病例分析(2)

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1、病历分析病历分析 一般会有 60 个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点： 1 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染 2） 阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统 中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定 是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上 低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏 迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要

2、加上 脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 2 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些 具体疾病特征就是诊断的重要依据。 3 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不 了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 4 近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作 CT（看一下肝、腹腔转移） ；胸片（有无肺转移） 心绞痛：24 小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、 腹部 B 超、腹部 X 线 5治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持

3、治疗，及一些预防复发、健康教 育等项目 病例摘要：病例摘要： 男性，男性，1313 岁，因高热、头痛、频繁呕吐岁，因高热、头痛、频繁呕吐 4 4 天。天。 患者 4 天前(1 月 15 日)突然高热达 40，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。 频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病 人发生。 查体：T395，P100 次/分，R 22 次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在 少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（+） ，两肺叩清音， 无啰音，心界叩诊不大，心率 110 次/分，律齐

4、，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿， Brudzinski 征(+)，Kernig 征(+)，Babinski 征(-) 化验：血 WBC 17.2109/L，N 86，L14。 要求根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 标准答案标准答案: : 一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4 分) (二)诊断依据 1冬春季节发病(1 月 15 日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。(1 分) 2急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。(2 分) 3化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高。(1

5、分) 二、鉴别诊断：5 分 1其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2 分) 2结核性脑膜炎。(2 分) 3病毒性脑膜炎。(1 分) 三、进一步检查：4 分 1腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1 分) 2血培养或皮肤瘀点涂片。(1 分) 3胸片除外肺炎和结核。(1 分) 四、治疗原则：3 分 1病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应 用氯霉素及三代头孢菌素。(2 分) 2对症治疗：甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。(1 分)病例摘要病例摘要: : 男性男性 2525 岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。岁，发热伴咳嗽一周

6、，加重伴出血倾向三天。 患者一周前前无明互诱因出现发热 385，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒 药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。 查体：T 38.9，P 100 次/分，R 20 次/分，Bp l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜 无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率 96 次/分，律齐肺部叩 诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。 化验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5，WBC：4.4109/L，原幼细胞 25，plt：25109/L。 标准答案标准答案: : 一、诊断及诊断依

7、据：8 分 (一)诊断 l.急性白血病。(3 分) 2肺部感染。(1 分) (二)诊断依据 1急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb 和 plt 减少，外周血片见到 25的原幼细胞。(2 分) 2.肺感染：咳嗽，发热 38；查体发现右 下肺湿啰音。(2 分) 二、鉴别诊断：5 分 1.白血病类型鉴别。(1 分) 2.骨髓增生异常综合征。(2 分) 三、进一步检查：4 分 1骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5 分) 2进行 MIC 分型检查。( 1.5 分) 3胸片，腹部 B 超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1 分) 四、治疗原则：3 分

8、 1化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5 分) 2支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1 分) 3有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5 分)病史摘要：病史摘要： 男性男性 5252 岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。 患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热 及胸痛。胸片示右肺阴影收入院发病以来，食欲精神好，体重无减轻。 既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟 30 余年，12 支/日。 查体：T：36.2，P：75 次分，R：16 次分，BP：12085mmHg，浅表淋巴结未触及，胸 廓无畸形

9、，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。 化验：血常规:Hb120gL，WBC7.5109L 胸片：右上肺可见 34cm 大小阴影。 标准答案标准答案: : 一、诊断及诊断依据：8 分 (一)、诊断： 右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。 (4 分) (二)，诊断依据： 1刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1 分) 2有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1 分) 3胸片右肺可见 33cm 大小阴影。(2 分) 二、鉴别诊断：5 分 1肺结核。(2 分) 2肺部炎性肿块。(1.5 分) 3肺良性肿瘤。(1.5 分) 三、进一步检查：4 分 1支气管镜检和或病灶细针穿刺活检。(1 分) 2胸部 CT。(

10、1 分) 3腹部 B 超，了解有 无转移灶。(1 分) 4痰细胞学检查。(1 分) 四、治疗原则: 3 分 1手术治疗，右侧肺切除术。(2 分) 2根据病理类型，术后化疗、放疗。(1 分)病例摘要：病例摘要： 男性，男性，5050 岁，工人，发热、咳嗽五天。岁，工人，发热、咳嗽五天。 患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达 40，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带 血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在 38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。 既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。 体检：T38.2，P96 次分，R20

11、 次分，Bpl2080mmHg.发育正常，急性病容，营养中等， 神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张， 气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 96 次分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。 化验：Hb140gL，WBCl 2.8109/L，中性 79，嗜酸 1%，淋巴 20， 尿常规(-)，粪便 常规(-)。 标准答案标准答案: : 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 左侧肺炎（肺炎球菌可能性大） 。(4 分) (二)诊断依据 1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1 分) 2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，

12、可闻及湿性罗音。(2 分) 3.血象 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1 分) 2.肺脓肿。(1 分) 3.肺癌。(1 分) 三、进一步检查：4 分 1.X 线胸片。(2 分) 2.痰培养+药敏试验。(2 分) 四、治疗原则：3 分 1.抗感染：抗生素。(2 分) 2.对症治疗。(1 分)病例摘要：病例摘要： 男性，男性，4040 岁，上腹部隐痛岁，上腹部隐痛 2 2 月，黑便月，黑便 1 1 周。周。 2 月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐 及

13、呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较 2 月前下降 3 公斤。近 日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血 Hb90g/L，为进一步诊治收入院。 既往：无消化道疾病史。 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常， 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)， 肠鸣音正常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约 2.5cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜 僵硬粗糙，腹部 B 超检查肝脾未见肝异常。 标准答案标准答案: : 一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1胃癌。(3

14、分) 2失血性贫血。(1 分) (二)诊断依据 1腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1 分) 2结膜苍白，剑突下深压痛。(1 分) 3上消化道造影所见。(1 分) 4. 大便潜血 (+)，血 Hb90gL。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1消化性溃疡。(2.5 分) 2胃炎。(2.5 分) 三、进一步检查：4 分 1胃镜检查，组织病理检查。(2 分) 2放射线检查：CT、胸部 X 片。(2 分) 四、治疗原则：3 分 1胃癌根治术加化疗。(2 分) 2支持疗法、对症治疗。(1 分)病例摘要：病例摘要： 女性，女性，5858 岁，渐进性劳累后呼吸困难岁，渐进性劳累后呼吸困难 6 6 年，加重

15、伴双下肢浮肿一个月年，加重伴双下肢浮肿一个月 患者 6 年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体 力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失 常、房颤” ，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少， 颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。 既往二十余年前发现高血压(170100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。 无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟 40 年，不饮酒。 查体：T371，P72 次分，R20 次分，Bp 16096mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度 发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音， 心界向两侧扩大，心律不整，心率 92 次分，心前区可闻 III5 级收缩期吹风样杂音；腹软， 肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明 显凹陷性水肿。 化验：血常规 Hbl29gL，WBC6.7109L， 尿蛋白()，比重 1.016，镜检(-)， BUN7.0mmolL，Crll3umolL，肝功能 ALT 56uL，TBIL 196umolL。 标准答案标准答案: : 一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断