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1、本人声明：成果。除了论文发表或撰写过的而使用过的材料明。本人完全意凋许u j ，月) 譬日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解湖北中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部份内容，可以采用复印、缩印或其他手段保留学位论文；学校可以根据国家或湖北省有关部门的规定送交学位论文。同意中国优秀博硕士论文全文数据库出版章程的内容。同意授权中国科学技术信息研究所将本人学位论文收录到中国学位论文全文数据库。( 保密论文在解密后遵守此规定)论文作者签名：噜谚件) 导师签名：、，。己，、。年广月L3 ，日目录中文摘要IA B S
2、T R A C T III缩略词V I前言1临床研究31 临床资料31 1 病例选择31 2 病例资料42 方法62 1 治疗方法62 2 疗效评定标准62 3 统计方法63 结果73 1 两组间治疗总有效率的比较73 2 两组患者治疗后复发率的比较7讨论。81 现代医学对慢性骨髓炎的认识92 中医对慢性骨髓炎的认识93 对托里消毒散的组方分析94 疗效分析评价1 25 存在的问题和展望13结语1 4参考文献1 5文献综述1 7参考文献2 2致谢2 5中文摘要目的：通过运用托里消毒散加减方，结合西医治疗慢性骨髓炎，观察中西医结合在治疗慢性骨髓炎患者的临床疗效。方法：选取20 10 年3 月-
3、- 20 12 年2 月收治的2 4 例慢性骨髓炎的患者，其中股骨8 例，胫骨1 l 例，跟骨3 例，跖骨2 例，随机将其分成两组，对照组和治疗组。其中中西医结合治疗组12 例，对照组1 2 例。中西医结合治疗组：男性lo 例，女性2 例，病程l 到7 年不等，治疗上常规取创面脓液行细菌培养+ 药敏试验检查，应用敏感抗生素，并行手术彻底清除患者体内的病灶及置管冲洗，同时内服托里消毒散加减方：川芎、白芍、人参、黄芪、当归、金银花、皂角刺、白芷、白术、茯苓、甘草、桔梗，并在此方上辨证加减。对照组：男性9 ，女性3 例，病程1 年到5 年不等，治疗上只给予应用敏感抗生素，并行手术彻底清除患者体内的病
4、灶及置管冲洗等治疗方案，未用中药治疗。治疗后并对其随访半年到2 年。计算两组的有效率及复发率，并作统计学处理，来比较两组疗效。结果：1 治疗组12 例患者中，8 例治愈，2 例好转，总有效率83 3 ，对照组12 例患者5 例治愈，3 例好转，总有效率6 6 7 ，两组相比较有显著性差异( P 0 0 5 ，故得出两组患者年龄分布比较无显著性差异。表3 治疗前两组患者病程分布情况比较( 年)组别病程 例数1 - 34 - 67 一治疗组对照组5最短最长平均1175 2 0 55 3 O 3湖北中医药大学2 0 12 届硕士学位论文从表3 看出，平均病程经t 检验，P 0 0 5 ，故两组患者病
5、程分布无显著性差异。综上所述，两组患者病情资料比较均无显著性差异，表明两组患者具有可比性。2 方法2 1 治疗方法2 1 1 对照组( 1 ) 抗生素支持治疗：根据细菌培养加药敏试验的结果，术前3 天选用敏感抗生素静脉滴注，以控制其感染，术后继续用1 到2 周，使其达到足够的药物浓度；同时加强营养支持治疗。( 2 ) 手术治疗：彻底清除病变部位的死骨、肉芽组织、坏死组织，切除窦道，修复创面，使病变部位恢复正常的血运；如病变部位面积较大，可行带蒂肌瓣填充术或骨移植术，闭合创面。彻底清创后，放置冲洗引流管，用庆大霉素溶液连续冲洗1 到2 周，直到引流液变清，连续3 次细菌培养阴性时1 。2 1 2
6、 治疗组在对照组西医治疗的基础上，联合中医中药治疗，中药以托里消毒散为主方加减，方药组成：黄芪3 0 9 、白芍1 0 9 、人参1 0 9 、当归1o g 、茯苓1o g 、金银花1 5 9 、皂角刺1 0 9 、桔梗1 0 9 、白芷1 0 9 、川芎6 9 、白术1 0 9 、甘草6 9 如为热毒炽盛型，在托里消毒散基本方中加用蒲公英、连翘以清热解毒；如为正虚邪恋型，加用阿胶、党参以补益气血；如为肝肾亏虚、络脉淤滞型则加鳖甲、枸杞以滋补肝肾、化瘀通络。2 2 疗效判定标准痊愈：患者的全身及局部症状、体征消失，患肢功能恢复正常，窦道、创面完全愈合；X 线检查示，骨密度均匀，原病灶处无死骨、
7、死腔；在1 年内未复发。好转：患者全身及局部症状、体征有所改善，患肢功能部分恢复，窦道、创面愈合良好，x 线示骨质部分修复，病灶好转，无死骨残留。中西医结合治疗慢性骨髓炎的临床疗效观察未愈：患者全身及局部症状、体征无明显改变，甚至加重；X 线示其病灶不稳定，继续发展，仍存在死骨、死腔。2 3 统计方法计量资料采用t 检验，计数资料采用X2 检验，P O 0 5 有统计学意义。结果3 1 两组闽治疗总有效率的比较治疗组12 例，治愈8 例( 6 6 7 ) ，有效2 例( 16 7 ) ，无效2 例( 16 7 ) ，总有效率83 3 ；对照组12 例，治愈5 例( 41 7 ) ，有效3 例(
8、 25 ) ，无效4 例( 3 3 3 ) ，总有效率6 6 7 。结果见表4 表4 两组患者治疗总有效率的比较治疗后两组前后差值进行组间比较，经成组t 检验，P O 0 5 ，差异有统计学意义3 2 两组患者治疗后复发率的比较对照组随访半年到2 年，复发3 例，复发率2 7 8 ；治疗组随访半年到2年，复发2 例，复发率11 1 ，具体见表6 。表5 两组患者治疗后复发率的比较经t 检验，两组患者治疗后随访复发有显著性差异( P 0 0 5 ) 。湖北中医药大学2 0 12 届硕士学位论文讨论1 现代医学对慢性骨髓炎的认识西医认为慢性骨髓炎是一个逐渐演化的过程，急性炎症虽逐渐消退，但死骨未能
9、排出，在周围形成死腔，大块死骨形成包壳、瘘孔，脓性分泌物自瘘道流出，窦道反复发作，成为慢性骨髓炎H 1 。常为多种致病菌感染，常见致病菌金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌。目前还发现有革兰阴性茵感染。还有报道的如E B 病毒随1 ，痤疮丙酸杆菌p 1 。临床主要表现为局部的红、肿、热、痛，不同程度的渗液、流脓，窦道的形成以及伴有恶寒、发热的全身症状等。现代医学在慢性骨髓炎的治疗上，主要是应用敏感抗生素、手术治疗等方法。但慢性骨髓炎常存在死腔、死骨及瘢痕组织，局部缺少血液供应，身体的抗茵能力和药力难以到达病灶处n 们，全身应用抗生素在局部难以达到有效抑、杀菌浓度，不良反应大，易产生耐药性。现代陆
10、续开展的先进的手术治疗，如病灶清除，带蒂肌瓣或骨移植等，结合长时间的冲洗引流，近期效果可，但易于复发。2 中医对慢性骨髓炎的认识祖国医学对慢性骨髓炎有相当早的认识，将慢性骨髓炎列为“附骨疽”范畴，外科正宗中“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也。但人之气血生平壮实，虽遇寒冷则邪不入骨。凡入者，皆由体虚之人，夏秋露卧，寒湿内袭；或房欲之后，盖覆单薄，寒气乘虚入里，遂成斯疾也力。灵枢痈疽记载：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故名日疽“ 诸病源候论：“跗骨疽者，由当风入骨节，风与热相搏，复遇冷湿，或秋夏露卧，为冷所折，风热伏结壅遏，跗骨成疽，喜著大节解间”。所以记载
11、中，认为慢性骨髓炎多是由于本身内热偏盛，外感风热火毒，内外相搏入骨，热胜肉腐，肉腐化脓而腐骨。故在治疗上以清热解毒、化瘀通络、扶正祛邪为基本治则。3 对托里消毒散的组方分析托里消毒散实际上是当归补血汤和四君子汤加上金银花、桔梗、皂角中西医结合治疗慢性骨髓炎的临床疗效观察刺，川芎而成，本方重用黄芪配以当归为当归补血汤补中兼通，参苓术草组成四君子汤补中益气，与当归补血汤气血双补，为托毒外出提供了原动力。张世磊n 认为托里消毒散集升散、托补、透达、清解于一炉。皂角刺、桔梗托毒排脓，金银花、白芷芳香上达，川芎味薄气雄，能散能升又可引经，从而达到“消、托、补”目的。席恒n 2 认为该方可使切口局部血管生
12、长加快，加速结缔组织增生，具有止出血、抗炎症、治渗出、促生长的作用。根据现代药理学研究，该方中方药不仅具有显著的清热解毒、消炎止痛、化瘀生肌的功效，还可增强人体机体免疫力，改善机体状态，提高抗感染能力。黄芪味甘，性微温，归脾肺经，功效：健脾补中，升阳举陷，益胃固表，利尿，托毒生肌。可用于治疗气血亏虚，疮疡难溃难敷，或溃久难敛。神农本草经：“主治痈疽，久败疮，排脓止痛补虚。力珍珠囊：记载“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也“ 。其主要含有苷类、多糖、黄酮、氨基酸、微量元素等。唐国廷n 3 1的研究表明
13、黄芪具有延缓衰老、抗应激、调节蛋白质糖类代谢、增强机体免疫功能、改善新功能等多个功效。现代药理学也证明黄芪对免疫功能有显著促进作用，其既能显著增加血液中白细胞数量，促进中性粒细胞及巨噬细胞的吞噬、杀菌能力，也能刺激N K 细胞的增殖；另外，还能够显著增强细胞免疫，促进P H A 、C o n A 、P W M 引起的淋巴细胞转化。当归味甘，性辛温，归心肝脾经，其主要功效为补血活血，润肠通便，调经止痛。古人将当归作为补血之圣药，用于治疗各种血虚之证。景岳全书本草正云：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有功，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。“ 若气虚，可配伍黄芪、
14、人参；若有血虚，可配阿胶、党参。而对痈疽疮窃，跌：t l 、损伤等证，也有一定的作用，奇效良方中就提出用当归散治疗附骨痈，与我们所讨论的治疗慢性骨髓炎的一些症状相符。当归主要含有挥发油、多糖、阿魏酸等成分，实验研究证明，给小鼠口服当归水浸液，能显湖北中医药大学2 0 1 2 届硕士学位论文著促进血红蛋白及红细胞的生成，还能够提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬鸡红细胞的能力，增强免疫功能。其成分当归多糖对脾淋巴细胞有明显促进其增殖的作用，还能够促进骨髓的造血功能。阿魏酸体外对小鼠脾淋巴细胞D N A 的合成有轻微的活化作用，在C o n A 刺激下尤为显著。谢玲n 引等人也证实其具有抗血栓、扩张血管，降血脂，抗损伤，增强免疫等功效。人参，味甘、微苦，性平，归肺脾心经，主要功效：大补元气，补脾益肺，生津，安神益智。对劳
