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1、中度急性等容血液稀释加回收式自体输血中度急性等容血液稀释加回收式自体输血对非体外循环冠状动脉旁路移植术病人的血液保护对非体外循环冠状动脉旁路移植术病人的血液保护尹燕伟 于文刚 【摘要】 目的 观察急性等容血液稀释（ANH）联合回收式自体输血对非体 外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）病人血液保护的临床效果。方法 40 例 择期行非体外循环冠状动脉旁路移植术的病人，随机分为急性等容血液稀释联 合回收式自体输血组（ANH 组）与回收式自体输血组（对照组） ，ANH 组病人 麻醉诱导后从动脉采血（采血量 812mL/kg,n=20） ，同时从静脉输入胶体液加 晶体液（1：1） 。用血液回收机回收术
2、中出血，术中或术毕将洗涤后的红细胞及 术前采血回输体内。对照组病人用血液回收机回收术中出血(n=20)。监测两组 病人术中血流动力学变化；术前及术后 24h 血红蛋白(Hb)、血球压积（HCT） 、 血小板计数（PLT） ；24h 出血量及输异体血量。结果 两组病人术中出血量无明 显差异，术毕 ANH 组病人血红蛋白含量明显高于对照组（P250s）,术中的血液保护 是关键。术中回收式自体输血是减少自体血浪费的一种有效措施,但回收后只有 单纯红细胞,血浆蛋白和其他凝血成分将会减少。不仅可以减少自体血的 丢失,而且增加心输出量,降低外周血管阻力。本研究旨在观察急性等容血液稀释 联合回收式自体输血对
3、非体外循环冠状动脉旁路移植术病人的血液保护及应用 的安全性。 资料与方法 一、病例选择：择期非体外循环冠状动脉旁路移植术病人 40 例，男 26 例，女 14 例，年龄 3872（649）岁，体重 5180（66.111.3）Kg。术前有心绞 痛病史 32 例。心功能 I 级 12 例，II 级 28 例。合并高血压病史者 32 例，心肌 梗塞 16 例，糖尿病 10 例。冠状动脉造影显示双支病变 15 例，3 支病变 16 例， 4 支病变 5 例，5 支病变 3 例，6 支病变 1 例。病例排除条件：左心室主要冠状 动脉狭窄,左心室射血分数30,贫血（血球压积34及血红蛋白115g/L）
4、， 即往有凝血功能失调的病史，慢性肾衰，慢性活动性肝炎及肝硬化。病人随机 分为 2 组：ANH 组为急性等容血液稀释联合回收式自体输血组，对照组为回收 式自体输血组。 二、麻醉方法与设计分组：两组病人术前用药均为吗啡 0.1mg/kg，东莨菪碱 0.03mg/kg。麻醉诱导前先局麻下行桡动脉穿刺置管监测动脉压。麻醉诱导：咪 唑安定 0.05mg/kg，芬太尼 35g/kg，哌库溴铵 0.15mg/kg 及异丙酚 0.51mg/kg 后行气管内插管。肝素化前 ANH 组病人开始从桡动脉采血，采血 量 812mL/kg(以稀释后 Hb115g/L,Hct34为原则)，同时从外周静脉输注 等量的贺斯
5、。手术开始后，两组病人均接受 Cell Saver 5 型血液回收机回收术 中出血，经洗涤后的浓缩红细胞回输入体内。当血球压积24及血红蛋白80g/L 时，输入浓缩的红细胞。麻醉维持：异丙酚 36mg/kgh 微泵静注， 吸入 0.51异氟醚，间断静注芬太尼、哌库溴铵。 三、观察指标：观察血流动力学观察指标（心率、平均动脉压及中心静脉压） ， 连续监测心电图 II、V 导 ST 段的变化，观察心肌缺血的改变；术前及术后 24h 血红蛋白(Hb)、血球压积（HCT） 、血小板计数（PLT） ；术中出血量及洗涤后 的浓缩红细胞量；术后出血量及输异体血量。四、统计学处理：所有参数均以均数标准差(s)
6、表示，用 SPSS11.5 统计软x件作组间配对检验进行统计学分析，以 P0.05） 表 2 血常规指标检测组别 术前 术后 血红蛋白（g/L） ANH 组 139.114.4 120.612.8对照组 138.211.2 108.116.5 血球压积（） ANH 组 41.13.6 36.16.3对照组 41.33.3 32.85.6 血小板计数（109/L） ANH 组 22868 19827对照组 23075 16722 PT（） ANH 组 14.31.8 13.81.2对照组 14.11.9 13.91.4两组相比术前无显著性差异（P0.05） ， 术前与术后相比有显著性差异(P0.
7、05)表 3 两组术中术后情况对照组(n=20) ANH 组(n=20) 晶体输入量(mL) 950250 1300200 胶体输入量(mL) 750250 1000200 洗出浓缩红细胞量(mL) 52552 54857 术中异体浓缩红细胞输入量(u) 2.30.8 0 术中血浆输入量(mL) 11246 21986 手术时间(min) 18645 19040 术后 24h 总出血量(mL) 26273 17041 术后异体浓缩红细胞输入量(u) 2.50.7 0.60.5 术后血浆输入量(mL) 13042 20880 未输血比率(%) 10(2/20) 55(11/20) 两组相比：有显
8、著性差异(P0.05)讨论 临床研究表明,和传统相比,术后中风、房颤、急性肾功 能衰竭等的发生率下降,手术出血量及输血量有所减少，可以减少异体血制品的 输注14。但由于术中要用肝素抗凝（ACT250s） ，术中的出血、过度的异体 血的输注及血液保护仍是关键的问题。 急性等容血液稀释(ANH)指麻醉后采集病人自体血保存在手术室常温下， 同时用晶体液和胶体液(1：3 原则)补充血容量,术中再将保存的自体血回输给病 人。ANH 克将病人 Hb 和 HCT 分别稀释至 80100g/L 和 2430。在血液 稀释期间靠增加静脉回流和心排血量来维持氧供，通过降低 HCT 可使血流动力 学得到改善，假如代
9、偿机制完善，对组织灌注和氧合就不会有不利影响。回收 式自体输血是将术野的失血吸引、抗凝、回收和利用。术中将术野血全部吸回 （从切皮到缝皮） ，经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到 3050 的红细胞。 术中使用综合性血液保护措施可使病人减少或免于输注异体血的危险5-6。 本研究显示，以 Hb90gL 为输血指征，ANH 组异体浓缩红细胞用量及术后出 血量显著少于对照组，术后 24hHb 显著高于对照组，说明 AHH 联合自体血回 收比术中单独用回收式自体输血更有利于血液保护，因为术前放出的全血保留 了功能性血小板和凝血因子，术后给予补偿。ANH 组有 11 例未输异体血，而 对照组只有 2
10、 例，说明 ANH 对减少异体血的输注有显著的意义。 有作者提出，过度的血液稀释可以导致许多严重的并发症，如酸中毒、外 周水肿、肺部和神经系统后遗症，特别在冠心病心肌缺血病人多见7-11，况且， 冠心病病人心功能差，如果输入过量的液体，后负荷的增加势必增加左心室作 功，导致心肌缺血。本研究中采血时输注胶体液加晶体液（1：1） ，以稀释后Hb115g/L,Hct34为原则，两组病人均没有发现心肌缺血和心衰的征象，无肺部和神经系统后遗症。血液稀释后, ANH 组的血红蛋白和红细胞压积分别降 低了 23%、22 5%,但由于心输出量增加,血液粘滞度降低,血流速度增快,组织对 氧的摄取能力增加,不会影
11、响组织氧供12。 总之，急性等容血液稀释联合回收式自体输血能降低非冠状动脉旁路移植术病人异体血的输注，降低术中及术后出血。参考文献 1.Yacoub M.Off-pump coronary bypass surgery(insearch of identity)J.Circulation,2001,104(15):1743-1745. 2. Nader ND, Khadra WZ, Reich NT, et al. Blood product use in cardiac revascularization: comparison of on- and off-pump techniques.
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13、p coronary artery bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: a prospective randomized comparison of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting. J Thorac
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