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1、编号：动物防疫条件合格证动物防疫条件合格证申请表申请表申申请请人（人（签签章）章） 申申 请请 日日 期期 中中华华人民共和国人民共和国农业农业部部监监制制填填 写写 说说 明明1 “编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号（“”不用填写，下同）。2 “申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。3 “经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、 “生猪屠宰”等。4 “经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“”中划“”。6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写
2、。编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。7本申请表一式两份，用 A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。申请人名称姓名联系电话 法定代表人（负责人） 身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场所类别1.动物养殖场 2.动物养殖小区 3.种畜禽养殖场（养殖小区） 4.动物屠宰场（厂） 5.动物屠宰加工场（厂） 6.动物隔离场 7.动物无害化处理场 所附材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图2.设施设备清单3.管理制度材料4.动物防疫条件自查表审核人意见合格。不合格。原因：审核人签字（1）：审核人签字（2）：年月 日审核单位
3、意见（ 盖章） 年月 日动 物 防 疫 条 件 合 格 证( )动防合字第（ ）号发 证 日 期年月 日编 号经办人令 发 证 人附件 2： 动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表审核结果项目类 别 是否审核说明选址动物饲养场、养殖小区填写种畜禽场填写布局有孵化间 的禽类饲 养场、养 殖小区需 额外填写种畜禽场 需额外填 写设施设备种畜禽场需额外填写人员制度畜禽标识制度；养殖档案；种畜禽场 需额外填 写有国家规定的动物疫病的净化制度。注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的，无需填写“审核说明”一栏。 附件 3：动物屠宰加工场所动物防疫条件审核表审核结果项目是否审核说明选址布局设施设备制度注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的， 无需填写“审核说明”一栏。附件 4： 动物隔离场所动物防疫条件审核表审核结果审核说明项目 是否选址布局设施 设备人员制度注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的， 无需填写“审核说明”一栏。 附件 5： 动物无害化处理场所动物防疫条件审核表审核结果 项目是否审核说明选址布局设施设备制度注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的， 无需填写“审核说明”一栏。
