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1、生，大肿瘤( 大于5 c m 患者接受冷冻治疗后应密切观察可能发生的凝血异常。肿瘤如邻近膈顶部，术后可发生胸腔积液。肝包膜裂开可发生在复温过程中，本组中见到1 例。这是最 严重的并发症，在大多数病例通过保守治疗可予以控制。冷休克表现为不同程度的肾衰竭、 弥漫陛血管内凝血和成人呼吸窘迫综合征，己有一些学者报告，但本组病例中未见发生。有 认为冷休克发生与冷冻的组织容量( 4 0 ) 成正比，大于6 c m 的肿瘤冷冻后易发生此种并 发症，但本组中大于1 0 c m 的肿瘤冷消融后并未发生冷休克。有认为冷冻时间比之冷冻组织 容量对于冷休克发生更为重要。不管怎样，应积极预防这种严重并发症，对所有病例应
2、给予利尿剂和甘露醇，碱化尿，以防止肌红蛋白尿和由此而引起的肾损伤。P E I 是安全的，本组病例中未见明显并发症发生。综上所述，冷消融为一些由于解剖位置或其他原因而不能手术切除的H C C 患者提供了治愈的可能性；经皮途径具有微创的优点，病人术后能快速康复，不会产生严重并发症。冷 消融与其他局部治疗方法，尤其是P E I 的联合应用，在选择性病例可替代手术切除，达到改善无瘤生存率的效果。树突状细胞及其在癌肿治疗中应用广州复大肿瘤医院( 5 1 0 0 0 0 ) 徐克成牛立志郭子倩张德春左建生树突状细胞( d e n d r i t i cc e l l s ，D C ) 是已知体内功能最强、
3、惟一能活化静息T 细胞的专 职抗原提呈细胞，是启动、调控和维持免疫应答的中心环节。围绕D C 建立的旨在增强机体特异性抗肿瘤免疫能力的一系列策略，已成为肿瘤生物治疗的重要课题。 一、机体的免疫监视作用 免疫系统能持续监视体内的异常细胞，将其识别并摧毁之。这种作用可在肿瘤被临床发觉之前。免疫系统在抑制肿瘤生长，导致肿瘤消退方面亦起重要作用。 下列证据支持免疫系统对肿瘤具有一定作用：( 1 ) 尸检发现的肿瘤有些无临床表现；( 2 )肿瘤内有淋巴细胞浸润；( 3 ) 肿瘤偶可自行消退；( 4 ) 肿瘤在新生儿和老年人较多见，该年 龄段免疫系统功能较差；( 5 ) 免疫抑制的个体肿瘤发生率高。 二、
4、肿瘤逃避免疫应答多数情况下，机体免疫系统对肿瘤的发展影响甚微，这是由于肿瘤具有多种逃避免疫应 答的机制：( 1 ) 瘤细胞表面肿瘤相关抗原被隐隐匿或表达不足；( 2 ) 由于激素因素或无效性抗癌应答，瘤细胞表面抗原一抗体复合物脱落或内化；( 3 ) 组织相容复合物( M H C ) 抗原丢失， 导致无法递呈肿瘤抗原肽。约有5 0 以上的肿瘤可以丢失一个或几个M H C I 类等位基因，有 时则丢失所有M H C I 类抗原。( 4 ) 免疫抑制因子( 如前列腺素一E 2 ，P G E 2 ) 、细胞因子( 白介素一i 0 ，I L i 0 ) 和转化因子B ( T G F B ) 分泌不足，T
5、 细胞活性和C T L 溶细胞活性下调；( 5 ) 瘤细胞缺乏淋巴细胞粘附所需的分子，如L F A 一1 、L F A 一3 和I C A M 一1 ，或者表达有抗粘附作用的分子。 虽然上述机制造成了肿瘤逃避免疫应答，但目前认为，更重要的是机体抗原递呈作用的 不足，以致即使产生效应细胞，也很难识别和杀死肿瘤细胞。三、抗原递呈 抗原递呈在启动和维持对一种抗原的适当免疫应答中起关键性作用。不同类型的抗原递呈细胞在不同情况下发挥作用。在淋巴器官内，主要的抗原递呈细胞有三种：树突状细胞( D e n d r i f i cc e l l s ，D C ) 、巨噬细胞和B 细胞，其中以D C 最主要。D
6、 C 主要来源于骨髓，存在于皮肤、淋巴结、脾脏、大部分黏膜上皮内或上皮下，以及 胸腺内。有三种D C ：( 1 ) 并指D C ( I D C ) ，存在于上皮中，以郎格汉斯细胞形成存在，含有 特征性B i r b e c k 颗粒，作为未成熟的“隐匿性细胞”( v e i l e dc e l l ) ，经淋巴管迁入引流淋 巴结的副皮质区( T 细胞区) ，与T 细胞相互作用，成为成熟D C ；( 2 ) 滤泡D C ( F D C ) ：存在于淋巴结、脾脏和黏膜相关淋巴组织( M A L T ) B 细胞区的一级和二级滤泡中，可递呈抗原给 B 细胞。F D C 为非迁移细胞群，通过细胞桥粒
7、建立细胞间牢固联系，而形成稳定网络。F D C 缺乏M H C I I 类分子，通过补体受体，( C D 2 1 或C D 3 5 ) 结合抗原；( 3 ) 生发中心D C ( G C D C ) ： 存在于B 细胞区二级滤泡生发中心，是一群迁移细胞，到达生发中心后与T 细胞相互作用； ( 4 ) 胸腺I D C ：存在于胸腺髓质，在T 细胞发育和成熟中起主要作用。在肿瘤免疫中起作 用的D c 主要是I D C 。四、抗原引人D c 的策略 将抗原引入D c 的方法有多种，使用的抗原有些是己知的，有些则是未知的。1 、急、慢性粒细胞白血病时，使用的D c 系来自于恶性细胞。由于病变发生于D C
8、 前体， 因此无论在体外抑或体内生成的D c ，均能递呈肿瘤细胞抗原。从慢f 生粒细胞白血病( C M L ) 患者分离的来自单个核细胞的D c 带有特征性b c r a b l 抗原，诱导C M L 特异性C T L 。这些来自病理性前体的D c 的功能和表型与来自健康人的D c 相似。 2 、将合成肽作为抗原引入D c 。本法优点是抗原是预先设计的，不会引起自身免疫和交 义反应，在体内、外易于调整。肽直接与特异性M H c 分子结合，无需加工。合成肽冲击的成 熟D c 刺激T 细胞的能力，超过未成熟D c 。本法的缺点是仅限于具有已知抗原的肿瘤，如黑素瘤、前列腺癌、多发性骨髓瘤，另一 缺点
9、是激发的T 细胞仅对一种抗原呈现应答，因此有助于肿瘤逃避免疫反应。 3 、肿瘤完整抗原引入D c 。这些完正抗原包括肿瘤裂介物或酸抽提性肽混合物。应用此法可获得肽特异性或肿瘤特异性C T L 。有人发现应用冻一融细胞裂解物冲击的D c ，不仅能有 效刺激C D 4 + T 细胞，而且能刺激C D 8 + T 细胞。 4 、用凋亡肿瘤细胞作为抗原来源。未成熟D c 能有效摄取凋亡细胞。业己证明，凋亡细胞可交义递呈于M H CI 类分子上。摄取凋亡细胞的D C 激发T 细胞的能力，高于用放射线照 射的肿瘤细胞或肿瘤细胞裂解物轰击的D c 。5 、用坏死肿瘤细胞作为抗原。有人发现D C 摄取坏死细胞
10、后其有刺激或激活静态T 细胞 的能力，强于凋亡细胞冲击的D C ，但未得到其他学者证实。有认为坏死细胞可为D C 内化凋 亡细胞提供一信号，没有这种信号，凋亡细胞负荷的D C 便不能刺激T 细胞，相反，使T 细胞耐受状态。6 、将完整肿瘤细胞，经电融合或聚乙二醇处理后，与D C 相融合，形成D e 一肿瘤杂交体。融合率可达2 0 。与肿瘤融合的D c 肿瘤杂交体，保持未融合时的表型和细胞因子表达。目 前临床前或临床试验中使用的D C 疫苗多半采用此法。本法的缺点是不仅肿瘤抗原，而且正 常组织抗原也会被D c 递呈，以致可诱发自身免疫。 7 、最适宜的方法是采用载体，将己知或未知的抗原基因转染D
11、 C 。有非病毒性载体，如阳离子脂质，质粒包裹的金粒，和病毒性载体，如逆转录病毒和腺病毒。前者转染效果不稳 定，转染率5 - - 9 5 ，后者则转染率高，且稳定，能转染未成熟D c ，不会影响D C 进一步成熟的能力，也不会改变D c 的形态学表型或功能特性。 8 、有人应用从肿瘤提取出的m R N A 冲击D C 。此种R N A 被D C 摄取和翻译，表达的蛋白质 作为免疫性抗原可提呈于细胞表面。动物和人体实验表明这种方法冲击的D C 激发抗原特异 性反应的能力与肽冲击的D C 相似。由于可用病理切片扩增获得m R M A ，因此在理论上本法具有很大的应用前景。9 、为了进一步提高D C
12、 的刺激能力，常将能拷贝刺激性细胞因子或共刺激因子的基因转染D C 。某些细胞因子，既能激活T 细胞或直接促进T 细胞进入T h l 应答，也能转染入D C 。己知I L - 1 2 、0 c 一干扰素( I F N 一0 c 、I L 一7 、G M C S F 或l y m p h o t a c t i n 基因转染后，D C 在体内、 外激活或刺激T 细胞的能力显著增强。1 0 、延长D C 寿命对保证其免疫提呈和促进功能，具有很大重要性，在肿瘤微环境中， D C 采用凋亡形式死亡，这一过程可能与b c l 一2 家族缺陷有关，应用C D 4 0 L 、I L 一1 5 处理，能上调b
13、 c l 一2 ，阻止肿瘤引起的D c 凋亡。将b c l 一2 基因引入D C ，也有类似保护作用。此外， 即使D C 不死亡，肿瘤释放的因子如血管内皮生长因子( V E G F ) 、I L 一6 或I L i 0 也能抑制D C 分化和成熟，从而降低D C 的免疫刺激能力。C D 4 0 L 或T N G 一0 c 能逆转I L i 0 的此种对D c 的抑制作用。 五、D c 和抗肿瘤治疗D c 可作为肿瘤免疫治疗的重要成分。应用D c 制作疫苗用于肿瘤的免疫治疗取得了令人鼓舞的初步结果，大量研究显示D c 疫苗安全，易于操作，对于一系列类型的肿瘤均有免疫抑制作用。左右侧结肠癌的临床病
14、理比较武警江苏总队医院( 2 2 5 0 0 3 ) 岳亚军韩元媛温巧生目的：探讨左右侧结肠癌临床病理的共性和差异。 方法：比较36 例左侧结肠癌( L S C C ) 和3 0 例右侧结肠癌( R S C C ) 在临床表现、病理、分期等肿瘤特征资料。结果：R S C C 腹痛( 7 0 0 ) 、腹块( 3 3 3 ) 、贫血( 3 0 0 ) 、便血( 2 3 3 ) 与L S C C 分别( 4 1 4 ) 、( 8 3 ) 、( 8 3 ) 、( 5 8 3 ) 比较，差异有显著性( P 0 0 5 ) ，R S C C 病程较短；L S C C 和R S C C 大体类型均以溃疡浸
15、润型多见；L S C C 组织细胞分化较好( 6 9 4 ) ，分化较差( 3 0 6 ) ，与R S C C 分别( 4 3 3 ) 、( 5 6 7 ) 比较，差异有显著性( P 0 0 5 ) ；R S C CD u k e7s C + D 者6 0 与L S C C2 5 比较，差异有显著性( P 0 0 5 ) 。 结论：L S C C 和R S C C 有不同的临床特点及生物学特征。 左右侧结肠癌由于解剖和生理特点不同，临床表现有显著差异。L S C C 以便血为主，占5 8 3 ；R S C C 主要以腹痛为主，占7 0 0 。统计学分析显示，L S C C 患者便血显著多于R
16、S C C ， 而R S C C 患者腹痛、腹块、贫血显著多于L S C C 。系左半结肠粪便较干硬，与肿瘤表面摩擦后 易出血。如肿块侵蚀小血管多表现小量反复的显性便血，为柏油或黑便，甚至仅为大便隐血 阳性，侵蚀较大血管即可引起下消化道大出血。而右半结肠由于大便尚处于流体状，故出血 量少，相当一部分患者为隐性出血，易被患者忽视。长期失血导致贫血。因此患者有不明原 因的腹痛伴贫血时要考虑到结肠癌的可能，特别是R S C C ，筛查大便隐血试验十分必要。本组L S C C 多分布在乙状结肠占7 7 8 ，R S C C 则以升结肠( 3 6 7 ) 、盲肠( 3 0 0 )为多见。而大体类型均以溃疡浸润型多见，分别占4 7 2 及6 0 0 。病理组织学类型L S C C以高分化管状腺癌为主，占4 4 4 ，R S C C 以低分化管状腺癌为主，占3 6 7 。L S C C 肿瘤细 胞分化程度较好，R S C C 肿瘤细胞分化程度较差，两者差异有显著
