《医疗保险政策解答》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险政策解答（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医疗保险政策解答医疗保险政策解答发布时间：2008-01-11 15:04:00 阅读次数：655 【关闭】 【打印】 字号：大 中 小一、基本医疗保险制度一、基本医疗保险制度1、什么是社会医疗保险制度？社会医疗保险制度就是在废除原机关事业单位的公费医疗，厂、矿企业的劳保医疗制度的基础上国家通过立法，强制性地由用人单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，为个人因疾病需要而获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。2、为什么要建立社会医疗保险制度？原有的公费、劳保医疗制度，曾对保障职工身体健康，促进经济发展、维护社会稳定，发挥了重要作用。但是，随着经济
2、的发展和改革的深入，这种制度存在的缺陷也日益暴露出来。一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪负重。二是对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高，效率低，浪费严重。三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工基本上是以企业保险为重，职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低，抗风险能力低，影响了社会公平。所以要建立社会医疗保险制度。3、城镇职工医疗保险制度改革的基本思路是什么?基本思路是：“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”即基本医疗保险的水平要与我国社
3、会主义初级阶段的生产力水平相适应；保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工；基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担；基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。4、医疗保险制度改革的目的是什么？一是建立由用人单位和职工共同缴费的机制，建立基本医疗保险基金，切实保障职工基本医疗。二是建立医疗保险统筹基金和个人帐户，发挥互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方激励制度相统一的内在机制，控制医疗费用过快增长，杜绝浪费。5、医疗保险应遵循哪几个原则？一是根据可能的原则；二是属地管理原则；三是双方共同负担的原则；四是统帐结合的原则；五是权利和义务相对等的原则，参保单位和参保职工必须按规定缴纳医疗保险
4、费，才能享受医疗保险待遇。6、基本医疗保险的特点是什么？基本医疗保险遵循的是大数法则，具有法定的强制性和很强的互剂功能。7、城镇职工基本医疗保险遵循的主要文件有哪些？国务院国发【1998】44 号文件，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定；湖北省人民政府鄂政发【1999】57 号文件，省人民政府关于印发湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知；麻城市人民政府麻政发【2001】16 文件，市人民政府关于印发麻城市城镇职工基本医疗保险制度改革暂行办法的通知。8、医疗保险基金管理有何规定？医疗保险基金实行医保中心和社会保险结算中心核定、地税部门征收、财政管理、审计监督的管理办法，建立基金
5、预决算审批制度。医疗保险基金财政不“兜底”，必须保证收支平衡或略有结余。任何人不得挤占挪用。二、基本医疗保险参保政策二、基本医疗保险参保政策9、基本医疗保险的统筹范围及对象是什么？城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人 员，也要按规定逐步纳入。10、基本医疗保险缴费基数缴费比例如何确定？ 用人单位以职工上年度工资总额和退休人员的退休费总额为缴费基数，按缴费率由单位负责缴纳。在职职工个人以本人上年度工资收入为基数，按的缴费率，由用人单位代扣代缴。困难企业
6、以上年度在岗人员平均工资为缴费基数，按 4.5的缴费率， 为其职工及退休人员缴纳统筹医疗保险费。职工个人不缴纳基本医疗保险费，不建立个人帐户。私营私业、城镇个体经济组织业主及其从业人员、外商投资企业员工，以实际工资收入作为缴费基数。实际工资收入难以确定或低于当地上年度职工平均工资的，以统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数，按上述比例缴纳基本医疗保险费。11、职工工资总额由哪些部份组成？职工工资总额按照国家统计局规定的口径，指单位在一定时期内直接支付给本单位职工的劳动报酬总额。包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。三、医疗保险基金的筹集及分配三、医疗保险
7、基金的筹集及分配12、各参保单位及个人月应缴医疗保费数额如何确定？市医疗保险管理中心按照各参保单位申报的参保人员及各自的缴费基数，按照规定的缴费率，按月核定单位和个人应缴的医疗保险费，并向单位和征收部门核发收缴通知单。行政、事业单位应由财政拨付的部份，由市财政局按月向医保中心拨缴；应由单位和个人缴纳的部份，由单位向征收部门缴纳。13、基本医疗保险费如何征缴？基本医疗保险费全省统一地税部门负责征收。按市医保中心、社会保险结算中心核发的征收通知单和欠缴台帐信息向各单位依法征收。所征收的医疗保险费直接进入人行金库，然后转设在指定银行的财政专户储存，由市财政局社保科和市医保中心共同监管，专款专用。14
8、、基本医疗保险基金如何运行？基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由统筹基金和个人帐户构成。各单位向地税部门缴纳基本医疗保险费的票据，地税征收部门定期通过市社会保险费结算中心传给市医疗保险中心。医保中心接票后，按各参保单位的人员信息、缴费情况、分配比例，三日内必须分配完毕，划记参保人员个人帐户和统筹基金。按困难企业参保办法参保单位的缴费，不划记个人帐户，全额进入统筹基金。四、个人帐户构成及使用四、个人帐户构成及使用15、参保人员个人帐户由哪些部分组成？个人帐户由以下几个部分构成：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户；从职工所在单位缴纳的基本医疗保险费中提取左右划入个人帐户。
9、在职职工以本人上年 度缴费工资为基数，按当年度年龄（虚岁），分段提取一定比例的资金划入个人帐户。49 岁以下划入 1.0，50 岁以上划入 1.4，退休人员以本单位上年度职工平均工资或本人退休金为基数划入 3.6；补充医疗保险、公务员医疗补助按规定记入个人帐户的部分。个人帐户结余额按规定记入的利息。16、个人帐户属谁所有？参保人员变更，个人帐户如何处理？个人帐户的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承，只能用于基本医疗，不能 提取现金。参保职工调动或工作单位变更时，其个人帐户结余额随同转移。参保人员死亡，其个人帐户注销，结余资金转入法定继承人的帐户；法定继承人未参加医疗保险的，可
10、以用于其医疗支出，用完为止；没有法定继承人的，转入社会统筹基金。17、个人帐户资金怎样使用？个人帐户资金采用卡刷卡方式支付。只限用于基本医疗保险范围，不能提取现金，不能购买其它商品。个人帐户资金用于以下几个方面：一般门诊、购药的全部费用；经批准的特殊慢性病患者的门诊费用中应由个人自付的部分；参保患者住院应由个人自付的部分。个人帐户不足的，由个人用现金支付。五、基本医疗保险统筹金的构成及使用五、基本医疗保险统筹金的构成及使用18、基本医疗保险统筹基金如何构成？用人单位缴纳的基本医疗保险费，除划入个人帐户以外的部分，全部进入基本医疗保险统筹基金。统筹基金的利息和征收的滞纳金并入统筹基金。19、统筹
11、金的支付范围是什么？统筹金主要有两个用途：一是用于参保患者住院。按照政策规定应由医疗保险统筹金支付的部分，由医疗保险管理中心直接对医院结算。二是用于特殊慢性病门诊。按规定应由统筹金支付的部分，由医疗保险管理中心直接对定点医院、药店结算。六、基本医疗管理六、基本医疗管理20、如何加强定点药店及个人帐户管理？各定点药店必须执行定点零售药店服务协议，认真履行职责，为参保患者服务。基本医疗保险参保患者使用卡购药、配药，限基本医疗保险药品目录范围内药品，范围外费用，医疗保险管理中心不予自付。定点药店及定点医院药房要严格执行规定的药品价格政策，基本医疗保险药品的备药率达以上；其中甲类药备药率不能低于，医院
12、应允许参保患者持本院所开处方到定点零售药店外购药。不得干涉参保人员的购药行为，处方书写规范，使用汉字。21、医疗保险管理中心如何对定点医院进行管理？ 医疗保险管理中心对各定点医院实行协议管理，各医院应该认真执行国家、省、市各项医疗保险政策，切实履行医疗服务协议书条款，要把医疗保险政策和协议内容交给科室，传达到每个医护人员。坚持因病施治原则，努力为全体参保患者服务。22、参保患者如何就医？基本保险参保人员生病，可以在市内各定点医院出示自己的基本医疗保险手册，按政策规定就医。相关的门诊检查，符合黄冈市城镇职工基本医疗保险住院病种目录需要住院的，由接诊医生填好住院审批表，接诊医院审查盖章后附上病种目
13、录需要的门诊资料，报院医保科（医务科）审批盖章后，方可住院治疗。各定点医院必须坚持先门诊，经检查、诊断， 合乎条件的方能入院。 节假日或下班时间急诊需要入院治疗的基本医疗保险住院病人，接诊医院可以先接收入院，并按基本医疗保险住院管理办法管理，三日内补办入院手续（公休假日顺延）23、基本医疗保险就医用药、治疗项目、服务设施范围有哪些规定？参保人员在定点医疗机构就医，必须严格执行劳社部发【1999】22 号文件关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知和湖北省基本医疗保险药品目录、规定，超过以上诊疗项目、服务设施、药品目录范围的费用，医疗保险中心不予支付。24、
14、哪些治疗费用不属基本医疗保险统筹基金支付的范围？违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残自杀、交通事故、医疗事故而发生的医疗费用、以及工伤、职业病、生育、意外伤害、吸毒、性传播疾病、美容、保健等发生的医疗费用，基本医疗保险统筹金不予承担。工伤、职业病、生育所发生的费用按原资金渠道解决。25、国家规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目有哪些？（）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特殊医疗服务。（）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形、手术等。各种减肥、增胖、增高项目。各种健康检查。 各种预防、保健性的诊疗项
15、目。各种医疗咨询、医疗鉴定。（）诊疗设备及医用材料类：应用正中子发射断层扫描袋装置（）、电子束、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官资源组织源。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其它器官或组织移植。近视眼矫正术。气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（）其它：各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目。各种科研性、临床验证性的诊疗项目。26、国家规定基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目有哪些？（）诊疗设备及费用材料类射线计算机体层摄影装置（）、立体定向放射装置（刀、刀）、心脏及血管造影线机（含数字减影设备），核磁共振成像装置（），单光子发射电子计算机扫描装置（），彩色多普勒仪，医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。体外震波碎石与高压氧治疗。心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换人工器官，体内置放材料。各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。（）治疗项目类血液透析，腹膜透析。肾脏、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。 心脏激光打孔，抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。（）各省劳动保障部门规定的价格昂贵
