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1、 1编号：兰兰 州州 市市 科科 技技 功功 臣臣 奖奖推推 荐荐 书书被推荐人姓名：被推荐人姓名： 工工 作作 单单 位位： 推推 荐荐 单单 位位： 通通 信信 地地 址址： 联联 系系 电电 话话： 兰州市科学技术奖励委员会兰州市科学技术奖励委员会填表日期：填表日期： 年年 月月 日日2填填 写写 说说 明明1. 姓名：要用中、英两种文字书写，英文名应采用国际通用的规范写法。2. 民族：写全称，如：“维吾尔族” ，不要写成“” 。3. 照片：请使用 2 寸正面免冠彩色近照。4. 党派：从以下三项中填写：（1）党员；（2）民主党派（直接填写具体名称） ；（3）无党派。5. 职务或职称：职务
2、指现担任的党政最高职务，职称是现具有的最高专业技术职称。6. 毕业学校：最高学历的毕业院校。7. 最高学位：在国内外获得的最高学位。8. 联系电话：写上区号和所在单位（家庭）的电话号码，如电话（0931）88471679. 院士情况：在标号打上：“” 。10.曾获科技奖励情况：只填写地区级以上的奖励或荣誉称号（请另附获奖或荣誉称号证明材料复印件）及经登记常设的社会力量设立的科技奖，颁发时间只填至“月” 。11.工作简历：从大学开始，填写被推荐人所从事过的科技工作经历、获表彰情况。12.主要科学技术成就和贡献：说明从事科技工作的起止年限，为我市科学技术事业发展做了哪些工作，在所从事的学科或技术领
3、域做出的卓越贡献。全文 1000 字以内。13.所在单位意见：是指被推荐人所在单位对推荐人的评价意见。14.推荐单位（专家）意见：指组织推荐的县（区）人民政府，中央、省在兰单位、中国人民解放军驻兰单位的业务主管部门以及经市科技管理部门认定的，具备推荐条件的其他单位、组织及科学技术专家推荐意见。15.初评意见：填写功臣奖评审委员会初评意见。16.评审意见：填写奖励委员会评审后做出的结论性意见。17.附件：请针对“主要科学技术成就和贡献”提供（包括复印件）所需证明及评价材料：（1） 相关的技术研究报告及实验报告；（2） 技术评价证书及高新技术成果、产品认定证明；（3） 纳税复印件；（4） 应用单位
4、证明；（5） 单位财务报表；3（6） 论文发表及引用情况证明。一、一、 被推荐人基本情况被推荐人基本情况姓名性别民 族出 生 地出生年月党 派目前所在工作单 位职务职 称贴照片处单位地址电 话家庭地址电 话电 子信 箱1.中国科学院院士2.中国工程院院士3.其他获得时间通信地址邮 编受教育情况4二、二、工作简历工作简历年 月至 年 月工 作 单 位职务、职称5三、三、主要科学技术成就和贡献主要科学技术成就和贡献6（纸面不敷，另可增页）四、四、主要论文或专著发表及引用情况主要论文或专著发表及引用情况7（纸面不敷，另可增页）五、五、创造经济、社会效益情况（万元）创造经济、社会效益情况（万元）8栏目
5、 年 份利 润 纳税总额创收外汇节支总额经济效益额的计算依据：社会效益：六、六、曾获科技奖励情况曾获科技奖励情况9获奖时间奖励名称奖励等奖授奖部门本表所填科技奖励是指： 1.地、市、州以上各级政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励； 2.经登记常设的社会力量设立的科技奖励，但不包括商业性的奖励。七、七、申请、获得专利情况表申请、获得专利情况表国 别申请号专利号项目名称八、八、 推荐、审核意见推荐、审核意见10所在单位意见公 章年 月 日科技管理部门公章年 月 日推荐单位专家意见推荐单位公章（专家签字）年 月 日九、九、 评审意见评审意见11初评意见兰州市科技功臣奖评审委员会主任签字年 月 日评审意见兰州市科学技术奖励委员会主任签字公 章年 月 日附件：1. 相关的技术研究报告及实验报告；122. 技术评价证书及高新技术成果、产品认定证明；3. 纳税的复印件；4. 应用单位证明；5. 单位财务报表；6.论文发表及引用情况证明。
