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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 21例例作者：陈爱民 俞子东 张端珍 朱鲜阳 邓东安 作者单位：312500 浙江省新昌县人民医院心内科(陈爱民 俞子东)110016 沈阳军区总医院先心病内科(张端珍 朱鲜阳 邓东安)【关键词】 先天性心脏病先天性心脏病继发孔型房间隔缺损(atral septal defect, ASD)一直是小儿最常见的心血管疾病之一。由于我国人口众多，医疗技术在部分地区相对落后，大量的儿童期先心病患者未能得到及早的矫正而进入成年，因此成人先心病 ASD 在临床上并不少见。本文通过对应用 Amplatzer 房间隔缺损闭合器介入封堵治疗成人先天性心脏病继发孔型 A
2、SD 21 例进行临床分析,并对其近期疗效与安全性进行评价。1 临床资料1.1 一般资料2006 年 1 月至 2006 年 5 月，作者进修期间应用房间隔缺损闭合器介入封堵治疗的成人先天性心脏病继发孔型 ASD 21 例,其中男 5 例，女 16 例,年龄 1857(平均 28.5 岁), 所有患者术前均经胸超声心动图(TTE)确诊为左向右分流继发孔 ASD，均为中央型单一缺损，且符合先心病导管介入封堵条件1。ASD 直径732mm，右房、右室内径均有不同程度扩大。合并肺动脉高压 2KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 例 X 线胸片显示不同程度肺野充血, 心电图正常 8 例,不完全右束
3、支传导阻滞 13 例。其中 18 例胸骨左缘 2,3 肋间隙可闻及 23级收缩期杂音,3 例杂音不明确。1.2 方法采用日本东芝 PV6000 型和美国惠普 1500 型彩色多普勒超声心动图仪(TTE)和经食管超声(TEE)，探头频率分别为 2.5MHz 和5MHz,先行超声心动图检查，多切面测量 ASD 缺损大小及房间隔长径，了解 ASD 与二尖瓣、肺静脉瓣及冠状静脉窦的比邻关系。局麻下穿刺右股静脉并置入鞘管,肝素 100U/kg 静注。先行常规右心导管检查获取血流动力学资料, 然后经端孔导管将 260cm 的长导丝通过房间交通置于右上肺静脉, 在 X 线透视下沿该导丝送至测量球囊导管至左房
4、内, 以稀释造影剂充盈球囊测量 ASD 的最大伸展直径,见球囊有确定的腰切痕,超声显示无分流时,记录充胀球囊的造影剂量,回抽造影剂,将球囊导管撤至体外,然后再用等量造影剂在体外充盈球囊后并用卡标尺测量其直径,以选择合适尺寸的封堵器。用美国 AGA公司生产 Amplatzer 封堵器及输送系统，将选好的伞形封堵器安装于输送器内芯的头端,通过相应直径的输送鞘管将封堵器送入左房,在左心房先行张开左房盘,回拉使其紧贴残余房间隔堵住缺损孔,释放右房盘,观察伞型良好、轻轻推拉封堵器无脱落、彩色多普勒超声显示无分流或仅见少量分流、听诊杂音消失时,确定位置良好后释放封堵器。退出所有输送装置,术毕立即行 TEE
5、 检查观察封堵器与临近血管开口及瓣膜关系,评价封堵效果。部分病例在经食管超声(TEE)监测KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 3d,口服阿司匹林100mg/d,疗程 3 个月。分别于术后第 2 天、1 个月、3 个月连行心脏超声、心电图及 X 线胸片检查。2 结果本组 21 例患者,ASD 伸展直径 1028mm,选用封堵器大小为 1036mm,在 TTE 或 TEE 引导下介入封堵均获成功(其中 1 例因选用封堵器欠佳,后改用更大型号封堵器封堵成功)。术后即刻听诊,心脏杂音消失, TEE 检查显示 1 例有少量残余分流, 术后第 2 天复查TTE 仍示该例少量分流,未闻及杂音,1 个月
6、后 TTE 显示残余分流消失。本组即刻完全封堵率 95.3%。所有患者封堵器形态、位置良好,未对毗邻结构产生影响,术中未发生任何并发症,无急诊手术病例。随访 3 个月,复查超声及 X 线胸片检查均未见残余分流及封堵器脱落,肺充血及右心房室增大较术前有不同程度改善，无其他并发症发生。3 讨论继发孔型房间隔缺损是成人先天性心脏病中最常见的一种类型，既往外科开胸手术是治愈的唯一方法。自 1976 年 King 和Mills 首先应用介入技术闭合继发孔型 ASD 获得成功后,近年来介入治疗有了长足发展,在发达国家已逐渐成为 ASD 的首选治疗方法。我国 1995 年开始引进该技术，随着封堵装置的不断改
7、进和完善，介入封堵在小儿先天性心脏病 ASD 治疗领域中正得到广泛的应用2，3，然而有关成人 ASD 介入治疗报道少见。由于在儿童期症状KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 患者的临床症状、心腔大小、心电图及肺血管阻力均随年龄的增长而恶化，年龄超过 20 岁后外科开胸手术死亡率和并发症明显增高，约有 11%的患者术后仍有残存 ASD 和房性心律失常。本研究显示：超声心动图引导下用 Amplatzer 封堵器治疗成人先天性心脏病继发孔型 ASD 21 例均获成功,技术成功率 100%,即刻完全封堵率达95.3%，随访 3 个月无残余分流及封堵器脱落,右心房室增大均较术前有不同程度改善，无其他
8、并发症发生，说明先天性心脏病的导管介入封堵治疗不仅具有不用开胸、住院时间短、痛苦轻、安全可靠及并发症少等优点，并且可以达到与外科开胸手术同样甚至更好的治疗效果，该技术同样适合于符合介入手术条件的成人 ASD。作者认为：(1)绝大多数成人先天性心脏病继发孔型 ASD 都能进行介入治疗，但术前的病例筛选十分关键，要严格掌握适应证，缺损直径在 32mm 以下的 ASD 都能在 TTE 引导下完成封堵，但缺损直径32mm 以上者应在 TEE 引导下完成封堵5;(2)缺损边缘距各静脉瓣膜要有 5mm 以上间隔组织、距房室瓣7mm，且排除其他需要外科手术矫正的心内畸形，封堵前应测肺动脉压及主动脉压，严重肺
9、动脉高压导致右向左分流是 ASD 封堵的禁忌证4，5;(3)选择大小型号合适的闭合器是手术成功的关键，过大的封堵器很容易引起周围邻近组织受损甚至引起相邻瓣膜关闭不全,封堵器选择过小会导致术后残余分流或封堵器脱落，所以选择原则一般以大于球囊直径12mm 为好，房间隔直径需大于所选封堵伞左房侧的直径;(4) KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 封堵器是目前众多闭合器中比较完善的一种，由自膨胀特性双盘与连接双盘“腰部“组成,内充以聚脂膜的镍钛记忆合金编织而成,最大优点在于操作简单、技术成功率高、生物相容性好、形态结构稳定，具有良好的可调性,位置不合适可完全回收,安全性好,残余分流发生率低，但价
10、格昂贵，限制了其在我国临床广泛应用，近年来国产镍钛记忆合金封堵器的出现和使用为先心病介入治疗的推广带来了生机6，7，其疗效肯定，且价格低廉，具有广阔前景;(5)在释放封堵伞之前, 需利用 TTE 对封堵器在心脏内位置及其与各血管开口及瓣膜之间的距离再次进行观察,并反复轻轻推拉输送鞘管确保封堵器无脱落可能后，才能释放封堵伞,以避免严重并发症的发生;(6)尽管介入治疗简便易行，但也有一定的难度和风险，并可能存在一定的并发症5，因此除了操作医生要有娴熟的心导管技术和高超的临床应急处理能力外，同时还要有技术设备精良的心外科作为后盾。由于导管封堵治疗没有心外科体外循环的不良影响，因而有利于保护右心功能8
11、，并且能够有效降低中老年 ASD 右心内径和肺动脉压，改善左室收缩功能和心室电传导9。超声心动图引导下运用Amplatzer 封堵器治疗成人先天性心脏病继发孔型房间隔缺损是一种安全有效的介入治疗方法，近中期疗效满意，远期疗效有待于进一步观察。与外科开胸手术相比，介入封堵技术成功率高，术后患者恢复快，可作为成人先天性心脏病继发孔型房间隔缺损的首选治疗。【参考文献】KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 中华儿科杂志编辑委员会. 先天性心脏病经导管介入治疗指南. 中华儿科杂志，2004，42(3)：234238.2 邓东安，朱鲜阳，侯传举，等. 小儿房间隔缺损介入治疗 40 例临床报告. 中华儿
12、科杂志，2003，41(7)：531533.3 王慧深，钱明阳，张智伟，等. 165 例 5 岁以下小儿房间隔缺损的介入治疗. 中华儿科杂志，2005，43(5)：373377.4 孔祥清主编.先天性心脏病介入治疗. 南京:江苏科学技术出版社,2003.199205.5 张国顺，朱鲜阳，张军，主编. 先天性心脏病介入治疗与超声诊断进展. 西安:世界图书出版公司,2005.165171.6 秦永文，胡建强. 应用国产双盘状封堵器治疗房间隔缺损三例报告. 第二军医大学学报，2000，21(5)：496496.7 雷芸，张伟华，丁云川，等.国产封堵器治疗房间隔缺损疗效评价. 中国介入心脏病学杂志，2003，11(2)：6870.8 Pawelec-Wojtalik M, Wojtalik-Mrowczynski W.Comparison of cardiac function in children after surgical and Amplatzer occluder closure of secundum atrial septal defects.Eur J Cardiothorac Surg,2006,29:8992.可以免费下载论文的浏览器可以免费下载论文的浏览器-文献检索浏览器文献检索浏览器KKME-专业医学搜索引擎 http:/
