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1、浙江省建筑施工企业管理人员安全生产考核申请表企业名称申 请 人 姓 名 身 份 证 号 码申请时间申请类别 首次申请延期申请 人员类别主要负责人项目负责人专职安全管理人员 浙江省建设厅制填写注意事项一、本表用于建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全管理人员申请安全生产考核。二、本表必须使用黑色钢笔填写或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、 “安全生产业绩”指所在企业或项目考核期间有否发生施工死亡事故，在各级建设行政主管部门或安全监督机构检查中，企业所属工地或所在项目有否严重违反法律法规和工程建设强制性标准。如有上述情况，请简单说明本人应负的责任。三、 “申请人声明”必须由申请人本人
2、签名。四、 “所在企业意见”由企业根据其安全生产管理能力考核要点和参加安全教育培训情况详细填写。五、本表所需附件材料用 A4 纸装订成册。 姓名 性别 出生年 月企业名称资质等级学历 技术职称参加考试时间1 寸免冠照片执业资格及证书号码考试成绩身份证号码 联系电话本人工作简历安全生产业绩受过何种奖励获处罚续表教育培训记录起止时间 地点 培训机构 培训内容 成绩申请人声明本人填报的浙江省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表及附件材料的内容全部是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。申请人签名： 年 月 日所在企业意见（公章） 年 月 日设区市建设行政主管部门或省级相
3、关专业部门初审意见 （公章） 年 月 日省级建设行政主管部门考核意见（公章） 年 月 日6浙江省建筑施工企业管理人员安全生产管理能力考核初审情况汇总表报送单位（公章）： 人员类别： 填报人： 填报时间： 年 月 日序号 姓 名 性别 出生年月 身份证号 企业名称 职务 技术职称 证书编号 资料初审 意见 管理能力考核意见12345678910填表说明：1、此表由设区市建设行政主管部门或省级专业厅、局填写。 2、人员类别应按企业主要负责人、项目负责人、 专职安全生产管理人员分别填写。3、本表用 EXCEL 方式保存7三类人员安全生产考核合格证书变更申请表姓 名性 别出生年月身份证号码工作单位 联系电话职务 企业主要负责人 项目负责人 专职安全生产管理人员技术职称原证书编号核发时间变更内容申请变更原因调入单位意见：年 月 日调入单位所在地县级建设行政主管部门意见：年 月 日调入单位所在地市级建设行政主管部门或省级专业厅局意见：年 月 日8省级建设行政主管部门意见：年 月 日
