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1、新型农村合作医疗门诊特殊病种确认新型农村合作医疗门诊特殊病种确认 须知须知确认门诊特殊病种时,应到本中心领取并填写门诊特殊病种审批表原件（一式二份）后，得到相关专科副主任及以上医生确认,并提供以下材料(原件和复印件原件和复印件):病 种提供材料高血压(II 期及 II 期以上，含中风)、支气管哮 喘，癫痫病病历糖尿病(II 期及 II 期以上)血糖报告单 重症尿毒症透析 生化报告单 精神分裂症治疗，儿童听力障碍，苯丙酮尿症疾病诊断证明书 器官移植抗排异反应治疗疾病诊断证明书、出院小结 恶性肿瘤病化疗和放疗（含白血病）病理报告（血液报告单）慢性心功能衰竭心脏彩超报告单结核病辅助治疗开发区医院结防
2、科医师的病历摘要系统性红斑狼疮免疫学报告单血友病，再生障碍性贫血血液报告单门诊特殊病种说明：门诊特殊病种说明：1除上述材料外，还须携带合作医疗证、有效身份证明、1 寸彩色照片（1 张）。 2一个特殊病只能选择一个定点医疗机构。多个特殊病的，可分别选择定点医疗机构，但 每个病种也只能选择一个定点医疗机构，且要分别办理确认审核手续。 3高血压(II 期及 II 期以上，含中风)、糖尿病(II 期及 II 期以上)须选择区内一家定点医 疗机构（区级、镇级）作为门诊定点（区外医院不予补偿区外医院不予补偿） 。门诊补偿选择的定点医院是 乡镇卫生院的就地受理补偿；选择在区级医院的在合医中心受理补偿。 4参
3、合人员的特殊病种门诊费用不设起付线，补偿比例为 40%。 5其它病种在合医中心受理补偿，补偿封顶线详见附表。 6特殊门诊的补偿时间原则上每季度累计一次进行补偿。福州市马尾区新型农村合作医疗管理中心2010 年 01 月 01 日马尾区新型农村合作医疗马尾区新型农村合作医疗 门诊特殊病种审批表门诊特殊病种审批表姓 名性别年龄联系电话镇(街)村名身份证号合作医疗证号贴近期 1寸免冠彩色照片病情摘要（注：糖尿病、高血压患者须写明并发症注：糖尿病、高血压患者须写明并发症）：专科副主任(含副主任)以上医师签名： 年 月 日 定点医院医保办（或医务科）审核意见：签章：年 月 日病人（或家属）选择医院要求：
4、签名：年 月 日新型农村合作医疗管理中心确认意见：年 月 日 说明：1、此表一式两份，区合医中心、参保人员各一份2、填表后由参保人员送区合医中心确认 门诊特殊病种统筹补偿方案门诊补偿病种从 10 种扩大到 15 种，不设起付线，补偿比例统一定为40%。类别病种名称单病种封顶线（元）1、重症尿毒症透析50002、恶性肿瘤（含白血病）放化疗50003、器官移植抗排异反应50004、系统性红斑狼疮30005、精神分裂症30006、苯丙酮尿症30007、儿童听力障碍30008、再生障碍性贫血30009、慢性心功能不全300010、血友病300011、结核病辅助治疗100012、支气管哮喘100013、癫痫病100014、期及期以上高血压（含中风）800门诊补偿病种15、型及型糖尿病800
