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1、入入 院院 记记 录录 姓名姓名: 出生地出生地:性性别别: 常住地址常住地址:年年龄龄: 单单位位:民族民族: 入院入院时间时间: 年年 月月 日日 时时婚况婚况: 病史采集病史采集时间时间: 年年 月月 日日 时时职业职业: 病史病史陈陈述者述者:发发病病节节气气 可靠程度：可靠程度：主主诉诉:有一个以上的主要症状有一个以上的主要症状应应按出按出现现的先后列出的先后列出.现现病史病史:根据主根据主诉诉分析分析,疾病疾病发发生生,发发展及展及诊疗过诊疗过程程,自此次患病出自此次患病出现现第一个症状开始至就第一个症状开始至就诊为诊为止一段止一段时间时间,按按时间时间先后先后记录记录.1.起病情
2、况起病情况:包括起病包括起病时时的的环环境及具体境及具体时间时间,发发病急病急缓缓,原因或原因或诱诱因因,如无明确如无明确诱诱因因时时,应应当描述患者当描述患者发发病病时时的状的状态态,如看武打片如看武打片时时,特特别应别应注意病人的心理状况和病前精神因素注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状主要症状:包括主要症状的部位包括主要症状的部位,性性质质,持持续时间续时间及程度及程度.3.病情的病情的发发展与演展与演变变:包括起病后病情呈持包括起病后病情呈持续续性性还还是是间间歇性歇性发发作作,是是进进行性加重行性加重还还是逐是逐渐渐好好转转或或缓缓解解,以及加以及加重的因素重的因素.4.伴
3、随症状伴随症状:包括伴随症状出包括伴随症状出现现的的时间时间,特点及演特点及演变过变过程程.5.诊疗过诊疗过程程:包括包括发发病后治病后治疗疗的主要的主要经过经过,做做过过何种何种检查检查,检查结检查结果果,症状名称症状名称,手手术术方式方式;用用药药的名称的名称,剂剂量量,用法用法,时时间间及及药药效反效反应应:经经治医治医疗疗机构机构,科室名称等科室名称等.6.一般情况一般情况:发发病后的精神与体力状病后的精神与体力状态态,体重体重,饮饮食食,大小便等大小便等变变化化,对对有有鉴别诊鉴别诊断意断意义义的阴性表的阴性表现现也也应应列出列出.既史往既史往:对对病人病人过过去的健康状去的健康状态
4、态及首患疾病及首患疾病,尤其是与本次疾病尤其是与本次疾病诊疗诊疗有密切关系的病史有密切关系的病史应详细询问应详细询问,并按并按时间时间的先后的先后顺顺序序记录记录.感染性疾病史感染性疾病史:有无有无肝炎肝炎,结结核核,伤伤寒寒,麻疹麻疹,猩猩红热红热等等传传染性疾病及接触史染性疾病及接触史.营营养及新养及新陈陈代代谢谢疾病疾病:体重体重变变化情况化情况,有有无无营营养障碍养障碍,多多饮饮,多食多食,多汗多汗,有无消瘦史有无消瘦史.有无血脂异常情况有无血脂异常情况.内分泌系内分泌系统统:有无有无发发育畸形育畸形,性功能改性功能改变变.第二性征第二性征变变化及性格改化及性格改变变.有无有无闭经闭经
5、泌乳泌乳,肥胖等病史肥胖等病史.循循环环系系统统:有无心慌有无心慌,胸胸闷闷,心前区心前区压压痛痛,头晕头晕及及晕晕厥病史厥病史,有无高血有无高血压压史史.呼吸系呼吸系统统:有无慢性咳嗽有无慢性咳嗽,喘息喘息,咳痰咳痰,咯血咯血,胸痛胸痛,发热发热,盗汗史盗汗史.消化系消化系统统:有无食欲不振有无食欲不振,反酸反酸,嗳嗳气气,吞咽困吞咽困难难,呕吐呕吐,腹痛腹痛,腹腹胀胀,腹泻及黑便史腹泻及黑便史.泌尿系泌尿系统统:有无尿急有无尿急,尿尿频频,尿痛尿痛,血尿血尿,夜尿增多及夜尿增多及颜颜面浮面浮肿肿史史.血液系血液系统统:有无有无苍苍白白,乏力乏力,皮下瘀血及出血点皮下瘀血及出血点,鼻衄史鼻衄
6、史.免疫系免疫系统统:季季节节性喘促性喘促,过过敏史敏史,是否是否经经常出常出现过现过敏性皮疹敏性皮疹,荨荨麻疹史麻疹史.骨骼及肌肉系骨骼及肌肉系统统:有无关有无关节节及肌肉的及肌肉的红红,肿肿,热热,痛和活痛和活动动障碍史障碍史.神神经经系系统统:有无意有无意识识障碍障碍,肢体肢体痉挛痉挛,感感觉觉异常及运异常及运动动异常史异常史.是否是否经经常出常出现现失眠失眠,紧张紧张,多多虑虑,不悦不悦,恐惧恐惧,压压抑抑.外外伤伤及手及手术术史史:有无手有无手术术及外及外伤伤史史,有无食物及有无食物及药药物物过过敏史敏史.药过药过物敏史物敏史:应应当当记录记录引起引起过过敏的敏的药药物名称物名称,用
7、法用法,过过敏的表敏的表现现形式形式,治治疗疗方式等方式等.输输血史血史:记录输记录输血原因血原因,量量,次数等次数等.预预防接种史防接种史.个人史个人史:(1)患者的出生地及患者的出生地及经历经历地区地区,特特别别要注意自然疫源地及地方病流行区要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住居住环环境和条件境和条件.(3)生活及生活及饮饮食食习习惯惯,烟酒嗜好程度烟酒嗜好程度,性格特点性格特点.(4)过过去及目前的去及目前的职业职业及其工作情况及其工作情况,粉粉尘尘,毒物毒物,放射性物放射性物质质,传传染病接触史等染病接触史等.(5)其他重要个人史其他重要个人史.婚育史婚育史:记录结记录结婚年婚年
8、龄龄,配偶的健康状况配偶的健康状况,如已死亡如已死亡应应述明死亡原因及述明死亡原因及时间时间.女性患者要女性患者要记录经带记录经带胎胎产产情况情况.月月经经史史记录记录格式格式为为:月月经经生育史生育史:初潮年初潮年龄龄 末次月末次月经时间经时间(或或绝经绝经年年龄龄).月月经经周期周期(天天)36 天、天、间间隔天数隔天数 2830 天天生育史生育史:应应包括妊娠次数包括妊娠次数,生生产产次数及生次数及生产产情况情况(包括流包括流产产,引引产产),避孕避孕药药的使用情况及的使用情况及绝绝育手育手术术等等.家族史家族史:记录记录直系直系亲亲属和与本人生活密切相关的属和与本人生活密切相关的亲亲属
9、健康状况属健康状况.病故者病故者应应写明死亡年写明死亡年龄龄及死亡原因及死亡原因.家族中有家族中有无无类类似患者似患者,注意家族中有无注意家族中有无肿肿瘤瘤,高血高血压压病病,心心脏脏病病,糖尿病糖尿病,精神障碍及精神障碍及遗传遗传性疾病等病史性疾病等病史应详细询问记录应详细询问记录.不允不允许许只写只写“无特殊无特殊记载记载“.体体 格格 检检 查查T: , P: 次次/分分, R: 次次/分分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况一般情况:发发育育(正常正常,不正常不正常)与体型与体型(匀称型匀称型,矮胖型矮胖型,瘦瘦长长型型),营营养状养状态态(良好良好,中等中等,不
10、良不良),意意识识状状态态(清醒清醒,模糊模糊,谵谵妄妄,嗜睡嗜睡,昏睡昏睡,昏迷昏迷),面容与表情面容与表情(急性急性,慢性慢性,贫贫血血,肝病肝病,肾肾病病,甲亢甲亢,病危病危,满满月等月等),望神望神,望色望色,体位体位(自自动动,被被动动,强强迫迫,辗转辗转),步步态态(走路走路时时的的频频率率,节节律律,方式和姿方式和姿态态).望形望形,望望态态,面容与表情面容与表情,神志神志,能否配合能否配合查查体体.小儿指小儿指纹纹.听声听声音音,闻闻气味气味.皮肤黏膜皮肤黏膜:弹弹性性,颜颜色色(潮潮红红,苍苍白白,发绀发绀,黄疸黄疸,色素沉着色素沉着,色素脱失色素脱失);湿度与出汗湿度与出汗
11、;皮疹皮疹(斑疹斑疹,玫瑰疹玫瑰疹,丘疹丘疹,斑丘疹斑丘疹,荨荨麻疹麻疹);皮下出血皮下出血(瘀点瘀点,紫癜紫癜,瘀斑瘀斑,血血肿肿),蜘蛛痣蜘蛛痣;皮下皮下结节结节(大小大小,硬度硬度,部位部位,活活动动度度,有无有无压压痛痛),皮下气皮下气肿肿,溃疡溃疡及瘢痕及瘢痕,并明确并明确记记述其部位述其部位,大小及形大小及形态态;毛毛发发.淋巴淋巴结结:全身或局部浅表淋巴全身或局部浅表淋巴结结(耳前耳前,耳后耳后,乳突区乳突区,枕骨下枕骨下,颌颌下下,颏颏下下,颈颈后三角后三角,颈颈前三角前三角,锁锁骨上骨上窝窝,腋腋窝窝,滑滑车车上上,腹股沟部及腹股沟部及腘腘窝窝)数目数目,大小大小,质质地地,
12、移移动动度度,表面是否光滑表面是否光滑,有无有无红肿红肿,压压痛和波痛和波动动,是否有瘢痕是否有瘢痕,溃疡溃疡和瘘管和瘘管等等.头颅头颅五官五官:头发头发(颜颜色色,色色泽泽,疏密度疏密度,有无脱有无脱发发,脱脱发发的的类类型型),头颅头颅大小大小,形形态态,压压痛痛,肿块肿块.眼眼:眉毛眉毛,睫毛睫毛,眼眼睑睑(水水肿肿,运运动动,下垂下垂,闭闭合不全合不全,睑睑内翻内翻),眼球眼球(凸出凸出,凹陷凹陷,运运动动,震震颤颤,斜斜视视),结结膜膜(充血充血,水水肿肿,苍苍白白,出血出血,滤滤泡泡),巩膜巩膜,黄疸黄疸,角膜角膜(混混浊浊,瘢痕瘢痕,反射反射),瞳孔瞳孔(大小大小,形形态态,对对
13、称称,对对光及光及调节调节反反应应),眼球眼球(外型和运外型和运动动).耳耳:耳郭耳郭,中耳中耳,听力听力,分泌物分泌物,乳突乳突压压痛痛.鼻鼻:外形外形,鼻翼扇鼻翼扇动动,畸形畸形,阻塞阻塞,鼻鼻窦压窦压痛痛,分泌物分泌物,出血出血.口腔口腔:口唇口唇(颜颜色色,疱疹疱疹,皲皲裂裂,溃疡溃疡),气味气味,牙牙,牙牙龈龈,舌体舌体,舌舌质质,舌苔舌苔,口腔黏膜口腔黏膜,扁桃体扁桃体(大小大小,充血充血,分泌物分泌物,假膜假膜),咽咽(色色泽泽,分泌物分泌物,反射反射),喉喉(发发音音).颈颈部部:对对称称,强强直直,颈颈静脉怒静脉怒张张,颈动颈动脉异常搏脉异常搏动动,气管位置气管位置,甲状腺甲
14、状腺(大小大小,是否是否对对称称,硬度硬度,有无有无压压痛痛,是否光滑是否光滑,有有无无结节结节,震震颤颤和血管和血管杂杂音音).胸部胸部:胸廓胸廓(对对称称,畸形畸形,局部隆起局部隆起,弹弹性性,压压痛痛),呼吸呼吸(频频率率,节节律律,深度深度),胸壁胸壁(静脉静脉,皮下气皮下气肿肿,压压痛痛,肋肋间间隙回隙回缩缩或膨隆或膨隆),乳房乳房(大小大小,对对称称,外表外表,乳乳头头状状态态,有无溢液有无溢液,肿块肿块的部位的部位,大大小小,外形外形,硬度硬度,压压痛及活痛及活动动等等).肺部肺部:望望:呼吸呼吸类类型型,呼吸呼吸频频率率,深度及深度及节节律律,运运动动(两两侧对侧对比比),肋肋
15、间间隙增隙增宽宽或或变变窄窄.触触:语颤语颤,胸膜摩擦感胸膜摩擦感,皮下捻皮下捻发发感感.叩叩:叩叩诊诊音音(清音清音,浊浊音音,实实音音,鼓音鼓音,过过清音清音,空瓮音空瓮音,破破壶壶音音,浊浊鼓音鼓音),肺上界肺上界,肺下界移肺下界移动动度度.听听:呼吸音呼吸音(性性质质,强强弱弱,异常呼吸音异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音病理性肺泡呼吸音,病理病理性支气管呼吸音性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音病理性支气管肺泡呼吸音,干干啰啰音音(鼾音鼾音,哨笛音哨笛音),湿湿啰啰音音,听听觉语觉语音音,胸膜摩擦音胸膜摩擦音,语语音音传导传导.心心脏脏:望望:心前区隆起心前区隆起,心尖搏心尖搏动动或心
16、或心脏脏搏搏动动位置位置,范范围围及及强强度度,负负性心尖搏性心尖搏动动.触触:心尖搏心尖搏动动的性的性质质及位置及位置,范范围围,节节律律,频频率及率及强强度度,震震颤颤(部位部位,期期间间,如舒如舒张张期期,收收缩缩期期),心包摩擦感心包摩擦感.叩叩:心心脏脏左右左右浊浊音界音界,并注明并注明锁锁骨中骨中线线至正中至正中线线的距离的距离.右右(cm) 肋肋间间 左左(cm)2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9MCL=8-10 (cm)（ （锁锁骨中骨中线线居正中居正中线线） ）听听:心率心率(快快,缓缓),心律心律(不不齐齐,绝对绝对不不齐齐,早搏早搏),心音心音(强强度度,第三心音第三心音,第四心音第四心音,心音分裂心音分裂,额额外心音外心音,开瓣音开瓣音),心包摩心包摩擦音擦音,人工瓣替人工瓣替换术换术后异常音等后异常音等,杂杂音音(舒舒张张期期,收收缩缩期期),杂杂音音应记录应记录出出现现的的时时期期,最响部位最响部位,性性质质,传导传导方
