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1、 种畜禽生产经营许可证申请表种畜禽生产经营许可证申请表 1 1申请单位（公章） 填表时间： 场场 名名场场 址址 法人代表法人代表办公电话办公电话移动电话移动电话 邮政编码邮政编码企业性质企业性质电子信箱电子信箱 办证类型办证类型新 办 证 （ ）换 证 （ ） 原许可证号： 建场时间建场时间占地面积占地面积m2 畜禽舍面积畜禽舍面积m2运动场面积运动场面积m2 是否符合种畜禽场防疫条件要求是否符合种畜禽场防疫条件要求 是 （ ） 否 （ ） 在场职工在场职工 名技术人员技术人员 名 姓 名专 业学 历专业技术职称备 注 主要技术人员主要技术人员生产经营范围生产经营范围纯种 曾祖代 祖代 父母
2、代 商品代 （可多选） 数数 量量 品种品种代次代次 （由高 到低填写，商品代不 填）（公）（母）种畜禽种畜禽 来源来源引进或繁育引进或繁育 时间（区间）时间（区间）种畜禽种畜禽 存栏情况存栏情况 （行数可以增 加）饲养繁育设施饲养繁育设施健全（ ） 不健全（ ）疫病防控设施疫病防控设施健全（ ） 不健全（ ）粪污处理设施粪污处理设施健全（ ） 不健全（ ）无害化处理设施无害化处理设施健全（ ） 不健全（ ）生产记录健全（ ）不健全（ ）选育记录健全（ ）不健全（ ） 技术资料技术资料 系谱档案健全（ ）不健全（ ）存档方式电子（ ）文字资料（ ）饲养管理制度健全（ ）不健全（ ）卫生防疫制度健全（ ）不健全（ ）安全生产制度健全（ ）不健全（ ）人员培训制度健全（ ）不健全（ ）生产经营生产经营 管理制度管理制度生产管理制度健全（ ）不健全（ ）销售管理制度健全（ ）不健全（ ）审核意见审核意见经办人： 负责人： 审核单位（公章）年 月 日 审批机关审批机关 受理时间受理时间经办人经办人
