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1、编号： 示范样表危险化学品经营许可证申请表申请企业武汉XXX化工有限公司 经 办 人 王XX 填表日期 2009.5.18 武汉市安全生产监督管理局制1危危险险化学品化学品经营许经营许可可证证申申请请表填写表填写说说明明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登 记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构， 请在“非法人类别”栏目中上划“”。五
2、、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏 目分别在上划“”，兼有者同时划“”。六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”目 除按办法规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指 每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。九、本表中的“区、县级市安监局初审意见”栏目，应由区、县级市安监局填写； “发证机 关审批意见”栏目，
3、应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关 在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营 危险化学品范围”栏目的内容填写。十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在上划“”；“发证日期”栏目，应 填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如： 2002年11月20日至2005年11月19日。十二、登记编号规定如下：省级发证机关发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字 YYYYQQQQQQ号”，其中：A省、自治区、直
4、辖市代字，X省级发证机关的机关代字， 经危险化学品经营的识别，（甲）甲种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份， QQQQQQ表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字2002000005；乙种经营许可证登记编 号为“AX经（乙）字YYYYQQQQQQ号”，其中：A省、自治区、直辖市代字，X省级发证 机关的机关代字，经危险化学品经营的识别，（乙）乙种经营许可证的识别，YYYY表 示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：京安经（乙）字2002000009。市级发证机关发放经营许可证的编号：乙种经营许可证登记编号为“ABX经（乙）字 YYYYQQQQQQ号”，其中：A省、自治区、直辖市代字
5、，B地级市（自治州、地区、盟、 州）代字，X市级发证机关的机关代字，经危险化学品经营的识别，（乙）乙种经营许 可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：川榕安经 （乙）字2002000003。企业名称武汉XXX化工有限公司注册地址武昌区XX街XX号2联系电话8XXXXXXX传真8XXXXXXX邮政编码4300XX企业网址有网址就填,没网址不填电子信箱有就填,没有不填企业类型有限责任公司非法人类别是那就在那打 分公司 办事机构特别类型是那就在那打 个体工商户 百货商店（场）经济性质是那就在那打 全民所有制 集体所有制 私有制主管单位是分公司或办事机构的填上级单位名称
6、登记机关那级工商部门发营业执照就填那个法定代表人王XX主管负责人陈XX职工人数XX技术管 理人数X安全管 理人数X注册资本XXX万元固定资产有填无不填上年销售额XXX万元地址武昌区XX街X号 经营场所 产权是那就在那打 自有 租赁 承包地址有储存的填,没有不填建筑结构砖混或钢混储存能力X吨储存设施产权是那就在那打 自有 租赁 承包主要管理 制度名称公司危险化学品安全管理制度、单位主负责人安全管理职责等管理制 度名称主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注灭火器XXX型号或规格X个有效期内或完好3消防栓XXX型号或规格X个完好消防沙X吨或 代完好申请经营危险化学品范围剧毒化学品
7、成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途如甲苯年销吨工业硫酸等或农业建筑装饰或科教文卫或家庭生活使用申请经营方式是那就在那打 批发 零售 化工企业外设销售网点经营单位法人代表或负责人签字：王XX2009 年5月18日（经营单位盖章）2009年5月18日4所在地区安监部门意见：由所在地安监部门填写（公章）负责人： 年 月 日发证机关意见：本栏和以下栏目由发证机关填写（公章）负责人： 年 月 日许可经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途批准经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点危险化学品经营许可证类别甲种 乙种发证日期年 月 日有效期年 月 日至 年 月 日登记编号
