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1、1腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症一、概述一、概述腰椎间盘突出症,又称腰椎间盘纤维环破裂症1。成年人椎间盘发生退行性改变,使椎间盘失去原有的弹性,不能担负原来承担的压力。在过度劳损,体位骤变,猛力动作或暴力撞击下,纤维环即可向外膨出,从而髓核也可经过破裂的纤维环和裂隙向外突出,这就是所谓的“椎间盘突出” 。本病多见于腰4-5、腰 5 骶 1,好发于 20 至 50 岁的青壮年,男多于女。腰椎间盘突出症属于中医“腰腿痛”的范畴。二、西医诊断二、西医诊断(一)病史多数患者因腰扭伤或劳累而发症,少数可无明显外伤史。(二)症状腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可两者同时发生,部
2、分患者可出现双侧下肢放射痛。疼痛具有以下特点:1、放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰 34 间隙突出,因腰 4 神经根受压迫,产生向大腿前方的放射痛。2、一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。3、活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝位以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常伴有间歇性跛行。(三)体征1、脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部,前屈时更为明显。22、脊柱活动受限:髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。3、腰部压痛伴放射痛;椎间盘突出部位的患侧棘突旁
3、有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,此点对诊断有重要意义。4、直腿抬高试验、加强试验、挺腹试验、屈颈试验阳性:有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。5、神经系统检查:腰 3-4 突出时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。腰 4-5 突出时,小腿前外、侧足背感觉减退,足背伸、趾背伸肌力减退。腰 5 骶 1 间突出时,小腿外后及足外侧感觉减退,踝跖屈、趾跖屈肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大,或为中央型突出,或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者,可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状,患侧麻木区较广泛,可包括
4、髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状,但一侧较重。(四)影像学检查需拍腰骶椎的正、侧位片,必要时加照左右斜位片。X 线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的原因,但可借此排除一些疾患,如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。CT 扫描和 MRI 检查,可明确诊断及确定突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全排除腰椎间盘突出。三、辨证分型三、辨证分型(一)血瘀证腰痛有定处,触按痛甚,舌紫,脉沉涩。(二)寒湿证3腰腿冷痛重着,遇冷加剧,舌淡,苔白腻,脉沉细。(三)湿热证腰腿重滞胀痛,痛处伴有灼热感。胁腹胀满,小便短赤,口干苦,苔黄腻,脉滑数。(
5、四)肝肾亏虚证腰腿酸痛,腿膝无力,头晕耳鸣,舌淡红,少苔,脉细无力。四、治疗方案四、治疗方案(一)治疗原则1、内治:血瘀证拟活血化瘀,行气止痛;寒湿证拟祛风利湿,壮腰通络;湿热证拟清热利湿,肝肾亏虚证拟补益肝肾。、外治:可用保守治疗和手术治疗,保守治疗常用骨盆牵引,推拿,封闭疗法,髓核溶解治疗;手术治疗分为开放手术和经皮手术。、无论采用保守治疗或手术治疗,都需休息和功能锻炼。(二)西医治疗1、保守治疗(1)骨盆牵引:患者仰卧,缚骨盆牵引带,牵引重量每侧 10 千克,每日甚一日次,每次 30min。(2)封闭疗法:可采用硬膜外封闭和骶管疗法,药用 2%利多卡因 5ml,地塞米松 10mg,生理盐
6、水 20ml。可每周 1 次,最多不超过 3 次。(3)理疗:可选用局部透热、超短波、音频、中药离子导入等。(4)髓核溶解治疗:将胶原酶注入突出椎间盘处或硬膜外腔,起到髓核溶解,吸收作用。2、手术治疗4手术适应证为:腰椎间盘突出症诊断明确,经正规非手术治疗 6 个月无效,反复发作、症状严重者;有肌肉瘫痪或感觉减退以及马尾神经损害,有完全或部分截瘫者;突发性腰椎间盘突出症疼痛剧烈无法缓解,并持续加重者。合并有其他疾病如腰椎管狭窄症、腰椎峡部不连及脊椎滑脱者。手术方式分开放手术和经皮手术。后路手术有椎间盘镜下、开窗、半椎板、全椎板髓核摘除术;髓核摘除加人工髓核植人术;髓核摘除加椎间融合术。前路有人
7、工腰椎间盘置换术。经皮手术有吸除、激光气化。(三)辨证论治、血瘀证治法:行气止痛,活血化瘀方药:身痛逐瘀汤加减桃仁 红花 川芎 没药 五灵脂 秦艽 香附 羌活 地龙 当归 牛膝 甘草等中成药:七厘胶囊口服,每次 3 粒,每日 3 次。2、寒湿证治法:祛风利湿,壮腰通络方药:荆地细辛汤加减熟地 细辛 荆芥 蜈蚣 徐长卿 桑寄生 独活 白术 制狗脊 生黄芪 当归等中成药:金匮肾气丸,口服,每次 6g,每日 3 次。3、湿热证治法:清热利湿方药:龙胆泻肝汤加减龙胆草 山桅 泽泻 生地 当归 车前子 甘草等中成药:四妙丸,口服,每次 3 粒,每日 2 次。54、肝肾亏虚证治法:补益肝肾方药:六味地黄丸
8、加减熟地黄 山药 泽泻 丹皮 茯苓 山萸肉等中成药:六味地黄丸,口服,每次 6g,每日 3 次。(四) 、其他治法1、针灸:肾俞、大肠俞、委中阿是穴为主穴。血瘀证加膈俞、三阴交,行泻法;寒湿证加温针灸;湿热证加足三里、太冲,行平补平泻法;肝肾亏虚证加腰俞,行补法,并可加用温针灸。2、推拿治疗(1)常规手法:患者俯卧,术者在腰部及患侧下肢后侧从上往下依次作按摩、推压、滚法,并配合仰卧直腿抬高等手法,然后选用牵引按压,侧卧斜扳或坐位旋转复等手法,最后选用牵拉、摇等手法结束治疗。(2)硬膜外麻醉下推拿手法:硬膜外麻醉成功后,分骨盆牵引、直腿抬举及足背压腿、骨盆旋转、后伸压腰或后伸提蹲压腰、点压臀中肌
9、五个步骤。(3)休息:卧床休息 5-7 天,仰卧时腰部垫枕。(4)功能锻炼:症状缓解后予直腿抬高、飞燕式和拱桥式锻炼,促进腰部肌力恢复、松解神经根粘连。(5)中药外治:患处贴膏药和中药熏蒸。五、应用策略五、应用策略本病的治疗关键在于辨证论治,分期用药,中西医结合。早期应以活血化瘀,清热利湿为主;后期应以补益肝肾,祛风利湿,壮腰通络为主,压迫日久,保守治疗无效者当及早考虑手术治疗。手术治疗从创伤小的方法开始,如先可6行激光气化或椎间盘镜下手术等;如无效则再考虑开窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除术,年轻患者可考虑髓核摘除加人工髓核植入或人工椎间盘置换术等,中老年患者可考虑髓核摘除加椎间融合术。六、疗效评判六、疗效评判(一)治愈:腰腿痛消失,直腿抬高 700以上,能恢复原工作。(二)好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。(三)未愈:症状、体征无改善。七、参考文献七、参考文献1施杞,王和鸣,骨伤科学,北京:人民卫生出版社,2001.364-366.2史建林. 中西结合治疗腰椎间盘突出症. 中国实用医药 , 2008, (03)3刘克玉,任春光. 腰椎间盘突出症综合治疗 160 例. 中国水电医学 , 2007, (01)