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1、1腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症一、概述一、概述腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂症1。成年人椎间盘发生退行性改变，使椎间盘失去原有的弹性，不能担负原来承担的压力。在过度劳损，体位骤变，猛力动作或暴力撞击下，纤维环即可向外膨出，从而髓核也可经过破裂的纤维环和裂隙向外突出，这就是所谓的“椎间盘突出” 。本病多见于腰4-5、腰 5 骶 1，好发于 20 至 50 岁的青壮年，男多于女。腰椎间盘突出症属于中医“腰腿痛”的范畴。二、西医诊断二、西医诊断（一）病史多数患者因腰扭伤或劳累而发症，少数可无明显外伤史。（二）症状腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可两者同时发生，部
2、分患者可出现双侧下肢放射痛。疼痛具有以下特点：1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰 34 间隙突出，因腰 4 神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3、活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝位以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常伴有间歇性跛行。（三）体征1、脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。22、脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。3、腰部压痛伴放射痛；椎间盘突出部位的患侧棘突旁
3、有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。4、直腿抬高试验、加强试验、挺腹试验、屈颈试验阳性：有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。5、神经系统检查：腰 3-4 突出时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰 4-5 突出时，小腿前外、侧足背感觉减退，足背伸、趾背伸肌力减退。腰 5 骶 1 间突出时，小腿外后及足外侧感觉减退，踝跖屈、趾跖屈肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区较广泛，可包括
4、髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重。（四）影像学检查需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。X 线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的原因，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。CT 扫描和 MRI 检查，可明确诊断及确定突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全排除腰椎间盘突出。三、辨证分型三、辨证分型（一）血瘀证腰痛有定处，触按痛甚，舌紫，脉沉涩。（二）寒湿证3腰腿冷痛重着，遇冷加剧，舌淡，苔白腻，脉沉细。（三）湿热证腰腿重滞胀痛，痛处伴有灼热感。胁腹胀满，小便短赤，口干苦，苔黄腻，脉滑数。（
5、四）肝肾亏虚证腰腿酸痛，腿膝无力，头晕耳鸣，舌淡红，少苔，脉细无力。四、治疗方案四、治疗方案（一）治疗原则1、内治：血瘀证拟活血化瘀，行气止痛；寒湿证拟祛风利湿，壮腰通络；湿热证拟清热利湿，肝肾亏虚证拟补益肝肾。、外治：可用保守治疗和手术治疗，保守治疗常用骨盆牵引，推拿，封闭疗法，髓核溶解治疗；手术治疗分为开放手术和经皮手术。、无论采用保守治疗或手术治疗，都需休息和功能锻炼。（二）西医治疗1、保守治疗（1）骨盆牵引：患者仰卧，缚骨盆牵引带，牵引重量每侧 10 千克，每日甚一日次，每次 30min。（2）封闭疗法：可采用硬膜外封闭和骶管疗法，药用 2%利多卡因 5ml，地塞米松 10mg，生理盐
6、水 20ml。可每周 1 次，最多不超过 3 次。（3）理疗：可选用局部透热、超短波、音频、中药离子导入等。（4）髓核溶解治疗：将胶原酶注入突出椎间盘处或硬膜外腔，起到髓核溶解，吸收作用。2、手术治疗4手术适应证为：腰椎间盘突出症诊断明确，经正规非手术治疗 6 个月无效，反复发作、症状严重者；有肌肉瘫痪或感觉减退以及马尾神经损害，有完全或部分截瘫者；突发性腰椎间盘突出症疼痛剧烈无法缓解，并持续加重者。合并有其他疾病如腰椎管狭窄症、腰椎峡部不连及脊椎滑脱者。手术方式分开放手术和经皮手术。后路手术有椎间盘镜下、开窗、半椎板、全椎板髓核摘除术；髓核摘除加人工髓核植人术；髓核摘除加椎间融合术。前路有人
7、工腰椎间盘置换术。经皮手术有吸除、激光气化。（三）辨证论治、血瘀证治法：行气止痛，活血化瘀方药：身痛逐瘀汤加减桃仁 红花 川芎 没药 五灵脂 秦艽 香附 羌活 地龙 当归 牛膝 甘草等中成药：七厘胶囊口服，每次 3 粒，每日 3 次。2、寒湿证治法：祛风利湿，壮腰通络方药：荆地细辛汤加减熟地 细辛 荆芥 蜈蚣 徐长卿 桑寄生 独活 白术 制狗脊 生黄芪 当归等中成药：金匮肾气丸，口服，每次 6g，每日 3 次。3、湿热证治法：清热利湿方药：龙胆泻肝汤加减龙胆草 山桅 泽泻 生地 当归 车前子 甘草等中成药：四妙丸，口服，每次 3 粒，每日 2 次。54、肝肾亏虚证治法：补益肝肾方药：六味地黄丸
8、加减熟地黄 山药 泽泻 丹皮 茯苓 山萸肉等中成药：六味地黄丸，口服，每次 6g，每日 3 次。（四） 、其他治法1、针灸：肾俞、大肠俞、委中阿是穴为主穴。血瘀证加膈俞、三阴交，行泻法；寒湿证加温针灸；湿热证加足三里、太冲，行平补平泻法；肝肾亏虚证加腰俞，行补法，并可加用温针灸。2、推拿治疗（1）常规手法：患者俯卧，术者在腰部及患侧下肢后侧从上往下依次作按摩、推压、滚法，并配合仰卧直腿抬高等手法，然后选用牵引按压，侧卧斜扳或坐位旋转复等手法，最后选用牵拉、摇等手法结束治疗。（2）硬膜外麻醉下推拿手法：硬膜外麻醉成功后，分骨盆牵引、直腿抬举及足背压腿、骨盆旋转、后伸压腰或后伸提蹲压腰、点压臀中肌
9、五个步骤。（3）休息：卧床休息 5-7 天，仰卧时腰部垫枕。（4）功能锻炼：症状缓解后予直腿抬高、飞燕式和拱桥式锻炼，促进腰部肌力恢复、松解神经根粘连。（5）中药外治：患处贴膏药和中药熏蒸。五、应用策略五、应用策略本病的治疗关键在于辨证论治，分期用药，中西医结合。早期应以活血化瘀，清热利湿为主；后期应以补益肝肾，祛风利湿，壮腰通络为主，压迫日久，保守治疗无效者当及早考虑手术治疗。手术治疗从创伤小的方法开始，如先可6行激光气化或椎间盘镜下手术等；如无效则再考虑开窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除术，年轻患者可考虑髓核摘除加人工髓核植入或人工椎间盘置换术等，中老年患者可考虑髓核摘除加椎间融合术。六、疗效评判六、疗效评判（一）治愈：腰腿痛消失，直腿抬高 700以上，能恢复原工作。（二）好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。（三）未愈：症状、体征无改善。七、参考文献七、参考文献1施杞，王和鸣，骨伤科学，北京：人民卫生出版社，2001.364-366.2史建林. 中西结合治疗腰椎间盘突出症. 中国实用医药 , 2008, (03)3刘克玉,任春光. 腰椎间盘突出症综合治疗 160 例. 中国水电医学 , 2007, (01)
