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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 徐文香 李翠香 刘学英 刘新兰【关键词】 急性心包炎;诊断;治疗急性心包炎在临床上并不少见，不少患者由于未能得到及时、正确的诊断和治疗，产生严重并发症而导致病残及死亡。笔者复习新近文献并结合个人临床经验对临床常见急性心包炎诊断治疗作一简述。1 急性心包炎的诊断131.1 病史和体检111 病史：多数患者出现不同程度的胸痛，以特发性心包炎胸痛最为剧烈。胸痛多位于心前区，可放射到颈肩部甚至左臂部。疼痛具有胸膜性痛的特点：咳嗽、深呼吸、转动体位疼痛加重，前倾体位可减轻，这是与急性心梗(心肌梗死)胸痛的重要鉴别依据。患者常出现干咳，随着心包积液增多而出现呼吸困
2、难，严重时可出现端坐呼吸。多数患者在胸痛前后出现全身症状如发热、畏寒、食欲不振和全身乏力，以化脓性心包炎最为严重。112 体检：心包摩擦音是急性心包炎最特异的体征，具有确诊价值。心包摩擦音在心前区特别是胸骨左下缘最易闻及，多具有两三个成分，也可能为单一成分。心包摩擦音持续时间较短，应及时听诊，有时心包摩擦音时隐时现，需多次反复听诊方可闻及。随着心包积液的增多，心包摩擦音消失，出现心包积液体征，但有KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 影像学及实验室检查121 心电图描记：60%80%患者可出现心电图改变，及时描记心电图并进行追踪观察有较大的诊断及鉴别诊断价值。急性心包炎的主要心电图改变为
3、STT 变化，可分为以下四个阶段。第一阶段(数天2 周)：多数导联出现 ST 段抬高，凹面向上，振幅一般不超过 05 mV(5 mm)，ST/T 比值025(早期复极综合征 V6 导联 ST/T 比值40 u/L)诊断结核性心包炎的敏感性为 93%，特异性为 97%。PCR 有相似的敏感性，特异性可高达 100%5。1.3.3 化脓性心包炎：化脓性心包炎可能从邻近化脓性病灶(肺炎、脓胸、膈下脓肿)扩散而来，也可能由于菌血症的血性播散。起病急骤，恶寒高热，中毒症状十分明显，可能出现持续性胸痛和心包积液的现象。由于全身症状明显，心包炎可被掩盖而漏诊。心包液呈脓性，糖含量明显降低。心包液细菌学检查可
4、确定致病菌。致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见，其次为链球菌、革兰阴性杆菌等。134 肿瘤性心包炎：转移性肿瘤比原发性肿瘤的发病率高40 倍，常见的病因为肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、恶性黑色素瘤等。确诊依靠心包液细胞学检查和心包活检。心包液瘤细胞检出率为 75%87%，心包活检阳性率为 27%65%。CT/磁共振检查可能发现原发性或转移性肿瘤的存在。血液肿瘤标志如癌胚抗原(CEA)、甲种胎儿球蛋白(AFP)、糖脂肿瘤标志物浓度升高有提示诊断价值。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 尿毒症性心包炎：晚期肾功能衰竭患者心包炎发生率为 50%60%。近年来由于透析疗法的开展，心包炎发生率已明显降
5、低。症状一般较轻，胸痛可不明显。由于合并电解质紊乱，心电图改变可不典型。诊断线索为闻及心包摩擦音及心包积液的体征，超声心动图可确定诊断。心包积液量一般为小中等量，少数患者心包积液量大而发生心脏压塞。尿毒症性心包炎患者血肌酐、尿素氮均明显升高。少数肾功衰竭患者因透析而并发心包炎，发生机制可能由于透析不足和(或)液体负荷过重。136 急性心肌梗死并发心包炎：急性心梗并发心包炎可早期发生或延迟出现。早期发生的心包炎由于透壁性心梗直接渗出引起外膜下炎症波及邻近心包，一般为局限性纤维素性心包炎。多于发病后 2496 h 出现，患者可能无症状，也可能出现胸痛，体检可闻及心包摩擦音，心电图可能出现 ST 段
6、抬高，心肌酶一般无明显升高。胸痛一般持续 35 d 而消失。虽然尸检结果显示急性透壁性心梗心包炎发生率为 30%50%，但临床诊断率不足 10%。延迟出现的心包炎称为 Dressler 综合征，于发病后 1 周至数月出现，可出现反复发作性胸痛、发热和关节痛，有些患者还可出现肺浸润和胸腔积液。体检可闻及心包摩擦音。心电图描记除原有的心电图改变外可出现广泛性 ST 段抬高。超声心动图检查可发现心包积液。血沉通常加快。Dressler 综合征的发病机制尚不明确，56%83%患者KKME-专业医学搜索引擎 http:/ B 病毒滴定度升高，提示病毒感染为可能的病因之一。Dressler 综合征罕见出现
7、大量心包积液、心脏压塞和心包缩窄。少数病例可反复发作。笔者曾见到一例患者 10 年间反复发作 10 余次6。1.3.7 心包切开后综合征：通常发生在心脏外科手术后数日、数周至数月，呈典型急性心包炎表现，常可合并少量胸腔积液。不典型病例无胸痛及心包摩擦音，仅有发热、心电图改变和血沉增快。少数病例可反复发作。发病机制可能与 Dressler 综合征相同。138 放射性心包炎：胸部、纵隔肿瘤进行放射治疗照射量超过 4000 rad 时可引起急性心包炎、心脏压塞和缩窄性心包炎。放射性心包炎可于照射过程中、照射后数月发生，也可能在照射后数年发生。放射性心包炎应与肿瘤性心包炎相鉴别。心包液细胞学检查和心包
8、活检可作出鉴别。139 结缔组织疾病并发的心包炎：系统性红斑性狼疮(SLE)、类风湿性关节炎、结节性动脉周围炎等均可引起心包炎症甚至大量心包积液;其中以 SLE 发病率最高，17%50%患者可发生心包炎。SLE 患者心包炎多出现在疾病的暴发期，也可能为首发症状。1310 药物心包炎：据报道普鲁卡因胺、肼屈嗪、利血平、甲基多巴、异烟肼、阿霉素和正定霉素均可引起心包炎;阿霉素和正定霉素除引起心包炎外还可引起心肌炎。药物引起的心包炎很少发展为慢性缩窄性心包炎，停用药物后可恢复。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 主动脉夹层破入心包：本病不属于心包炎的范畴，但对心包积液和心脏压塞患者应排除本病的
9、可能。因心包穿刺可加重出血，属于禁忌。一旦经超声心动图、CT/磁共振确定诊断，应立即进行外科手术治疗。2 急性心包炎的治疗21 治疗原则13 急性心包炎患者均应卧床休息，加强营养，维持水分及电解质平衡，使用镇痛剂，一般无需使用强心剂或利尿剂。为了排除化脓性心包炎和肿瘤性心包炎，常须作心包穿刺抽取心包液作细菌学、细胞学及生物化学检查等。如出现心脏压塞的征象(见表 1)，应立即进行心包穿刺并留置导管引流。心包穿刺是否成功虽与施术者的经验和技术水平有关，但在很大程度上取决于心包积液量的多少。右室前壁液性暗区10mm 者穿刺成功率为 93%，若仅左室后壁有小量渗液，穿刺成功率为 58%。心包积液量较少
10、为了诊断而进行心包穿刺时应在心电图或超声心动图指引下，以策安全7。心脏压塞患者抽液 100200 ml，即可明显减轻呼吸困难和改善血流动力学变化。第一次抽液一般不宜超过 1000 ml，以免发生急性右室扩张等并发症。表 1 心脏压塞的诊断步骤 1.临床表现：颈静脉怒张，Kussmaul 征阳性，收缩压降低、脉搏压变窄，奇脉，心动过速，呼吸困难，呼吸加快，心尖搏动明显位于心浊音界内，心音减弱，肺部听诊阴性 2. 胸部 X 线检查：心影增大，肺野清晰，透视下可见心尖搏动位于心影以内 3 心电图：可能正常或非特异性STT 改变，电交替，终末阶段可出现心动过缓，电机械分离 4. 超KKME-专业医学搜
11、索引擎 http:/ DE 幅度下降，EF 斜率减慢;右室前壁舒张期向后塌陷和移位，右房也呈塌陷、缩小;左右心室呼吸时相变化显著：吸气时三尖瓣血流量增多，二尖瓣流量减少，呼气时相反。22 病因治疗221 特发性心包炎：无特异治疗措施，有人试用免疫球蛋白、干扰素，疗效尚不肯定。个别病例胸痛剧烈，需使用麻醉性镇痛剂，但应避免多次使用，以免成瘾。一般采用非固醇类抗炎药(NSAIDs)如布洛芬 300800 mg,每 68 h 1 次，吲哚美辛(消炎痛)50 mg,每 68 h 1 次;也可单用秋水仙碱 05 mg bid,或秋水仙碱与NSAIDs 合用。据报道秋水仙碱有预防复发的作用。对症状十分严重
12、、NSAIDs 无效或反复发作的病例可使用类固醇激素，开始用 60 mg/d，一周后逐渐减量。长时间使用类固醇激素减量后可加用布洛芬或秋水仙碱。秋水仙碱比 NSAIDs 更易耐受，但孕妇慎用。值得提出的是，中年以上的特发性心包炎有时被误诊为急性心梗，甚至误用了溶栓酶而引起心包内出血。根据胸膜性胸痛的特点和心电图改变不难将特发性心包炎与急性心梗区别开来。另外，特发性心包炎的心包摩擦音与胸痛同时出现，而急性心梗并发心包炎的心包摩擦音至少在胸痛发作 24 h 后方出现。222 结核性心包炎：对确诊病例应立即开始抗结核药物治疗，目前主张三联甚至四联治疗。国内常用三联治疗的药物为异烟肼 300 mg/d
13、 1 次服用;利福平 450 mg/d(体重50 kg)1 次服用;乙胺丁醇 750 mg1000 mg/d 1 次服用。乙胺丁醇可引起视神经炎，使用前应检查视力及视野，服用过程中如出现视力改变应停药去眼科检查。上述药物至少服用 912 个月。住院过程也可用异烟肼、利福平和链霉素(075 g/d)三联治疗，出院后链霉素可换用乙胺丁醇。类固醇激素应与抗结核药物合用，开始用 1 mg/kg,57 d 后逐渐减量，直至 68 周停用。类固醇激素可减轻机体对细菌感染的反应，减少渗出和纤维素沉积，并能抑制结核病变增殖。类固醇激素除改变症状和体征外，还可能降低结核性心包炎的病死率。尽管采用上述治疗，有一些
14、患者仍然会发生心包缩窄。对出现心包缩窄(见表 2)的患者，应及时与外科联系。早期手术效果比较理想，心功能可以保持，手术死亡率低。术后抗结核治疗还须持续 6 个月。临床上常见到一些高度可疑的结核性心包炎，但缺乏确切的证据。对此类患者可进行试验治疗，试验治疗只用抗结核药物而不要使用类固醇激素。如确系结核性心包炎，治疗 23 周后病情即可明显好转，此时可酌情加用类固醇激素。223 化脓性心包炎：一旦抽出脓性心包液，应做心包切开引流，冲洗心包腔，心包腔内可注入抗生素如庆大霉素(儿童慎用)。心包液细菌培养结果未明确之前，可先使用抗葡萄球菌抗生素和氨基苷类抗生素，待细菌培养结果明确后，再根据培养结果调整抗
15、生素的种类。有人主张对化脓性心包炎早期作心包切除，以防心包缩窄。也有人主张出现明显粘连、脓液粘稠呈包裹性再考虑心包切除。围手术期死亡率约为 8%，与化脓性心包炎总死亡率相比还是相当低KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 2 缩窄性心包炎的诊断步骤 1. 临床表现：颈静脉怒张，Kussmaul 征阳性，收缩压降低，脉搏压变窄，奇脉，心尖搏动消失，可闻及心包叩击音，腹胀，肝脏肿大，腹水，下肢水肿 2. 胸部 X线检查：心影呈三角形，左右心缘平直，可见到心包钙化，胸腔积液 3. 心电图：可能正常或低电压，多数导联出现 T 波低平、倒置，有时出现左房增大，心房颤动，房室传导阻滞，室内传导阻滞 4. 超声心动图：心包增厚、钙化，增厚的心包脏层和壁层之间可能见到液性暗区。还可见到以下间接征象：左、右心房内径增大，左、右心室内径正常;双室舒张期充盈受限，呼吸差异25%，二尖瓣口舒张期血流频谱呈典型受阻图像，E/A 比值明显增大;由于左室舒张中晚期充盈明显受
