烧伤休克期复苏：回顾与进展

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1、烧伤休克期复苏：回顾与进展烧伤休克期复苏：回顾与进展烧伤专业作为一个新兴独立的学科，始建于全民大炼钢铁的 1958 年，烧伤患者的骤然增多， 催生了烧伤专科建立与发展。虽然起步较晚但发展迅速，独具特色的烧伤治疗与研究已蜚 声于国内外，烧伤救治的成功率达国际领先水平。中国工程院评选出的 20 世纪我国 25 项 重大工程技术成就中，由烧伤和显微外科组成的“外科诊疗”是医学专业惟一获此殊荣的学 科。严重烧伤后 48h 内，由于血浆外渗和血细胞破坏，导致血容量下降，很容易诱发休克， 成为威胁烧伤患者生命的第一道难关，因此把伤后 48h 称之为休克期。五十余年来在几代 烧伤人的努力下，大大降低了休克发

2、生率，进而使休克期病死率和内脏并发症发生率明显 下降。一、休克期复苏的主要成就一、休克期复苏的主要成就1.确立严重烧伤早期救治原则：20 世纪 50、60 年代，遇有烧伤就盲目转运，贻误了抢救 时机，休克的发生率很高。实践中悟出“大面积烧伤优先就地抢救”的原则，技术骨干前伸 救援，待平稳后再转院。到达医院后先抗休克后清创，清创方式也由全麻下的大刷大洗， 改为病情稳定后的简单清创，尽量减少对机体的打击，这一救治原则的确立大大减少了由 于早期处理不当而引发的休克。2.提出烧伤总面积（TSBA）快速诊断法：TSBA 的估算，最初是借鉴国外的“九分法”， 欠准确。我国经过大量人体实测，归纳成以九为计算

3、单位的“中国九分法”。还有散在部位 以五指并拢的手掌面积计为 1%的“手掌法”。二者结合运用便可快速算出相对准确的 TSBA。3.休克期补液公式的建立：建科之初休克期补液主要是参考美国的 Evans 公式，该公式 要求 TSBA 超过 50%只能按 50%计算，显然不合理。第三军医大学于 1962 年提出了“第一 个 24h 输入电解质 1.0mlkg-1%TSBA-1，胶体 0.5mlkg-1%TSBA-1，水分（5%葡萄糖） 2000ml;第二个 24h 晶胶体减半，水分同前”的输液公式。瑞金医院于 1965 年提出“第一个 24h 输乳酸钠林格液和胶体各 0.75mlkg-1%TSBA-

4、1，水分 30004000ml;第二个 24h 晶胶 体减半，水分同前”。1970 年 6 月在上海举办了首届全国烧伤防治研究学习班，提出了两 种补液公式：（1）第一个 24h 晶胶体总量为 1.5mlkg-1%TSBA-1，水分 2000ml，8h 补入 总量的一半；第二个 24h 晶胶体减半，水分同前；（2）简易计算法（南京公式）：青年人 第一个 24h 补液总量=面积1001000ml，面积小者加 1000ml，面积大者减 1000ml。前一 公式已作为全国普及公式指导烧伤补液；后一公式过于粗略，平时已很少有人问津。4.延迟复苏补液的突破：为了实验研究的统一，把伤后 6h 开始补液称之为

5、延迟复苏。杨 宗城等在 50%度烧伤犬实验中证实：伤后 5min 心排量即见减少。立即输液，2h 心排量 仍减少 50%，如果 6h 开始补液，在 2h 内补足公式计算量的一半，则心排量和血压迅速恢 复，死亡率、内脏并发症和病理损害显着降低；若 18h 内匀速输入全天的液体，心排量始 终在正常值的 50%以下，全部发生多器官功能衰竭（MOF） 。闫柏刚等报道延迟复苏均匀 补液的动物全部在 1236h 死亡。因此主张在入院后 23h 即快速补液至该时段按公式应该补充的液量。夏兆帆等认为延迟复苏应提倡快速扩容和细胞保护并重的救治理念，应用 氧自由基清除剂、蛋白酶抑制剂和钙离子通道阻断剂，对减轻各组

6、织脏器再灌流损伤有明 显的保护作用。5.合并有吸入性损伤补液的创新：20 世纪 80 年代以前普遍认为严重烧伤伴有吸入性损伤 易并发肺水肿，应予限制补液。第三军医大学围绕吸入性损伤做了系列研究，发现犬重度 吸入性损伤即使不输液，伤后 2h 也出现肺水肿，输液组并未使肺水肿加重。临床分析也证 明，早期肺水肿的发生和常规补液并无直接关系，考虑到吸入伤后呼吸道和肺组织也会丢 失相当多的体液，限制补液是不恰当的。近 20 余年基本取得共识，合并吸入性损伤的患者 休克期不仅不应限制补液，甚至还要适当增多。6.隐匿性休克的提出：既往休克期复苏多关注显性临床指标的恢复，而忽略了内脏器官 灌注量减少出现的隐匿

7、性休克。胃肠道是早期缺血损伤的靶器官之一，在小型猪 30%度 烧伤的实验中显示，伤后 24h 门静脉血流量仅为伤前的 61%，证实胃肠缺血不仅发生早， 而且难以纠正，利用二氧化碳强力计监测胃黏膜内 pH（pHi） ，伤后 72h 仍处于较低水平， 这表明胃肠道缺血时间长，也预示着其他器官同时存在血流灌注不足，为其后的肠源性感 染和内脏并发症埋下祸根。提示临床在加强休克期复苏补液的同时，加用山莨菪碱可明显 改善胃肠黏膜和多内脏的缺血，使细胞维持较高的氧摄取率，可视为尽快纠正隐匿性休克 的有效措施。7.休克发生机制研究逐渐深化：烧伤休克的主要原因是血容量降低，组织灌注量不足而 致的细胞缺血缺氧性损

8、害，构成其损害的原因：（1）心肌损害，心肌营养性血流锐减，氧 自由基增多，心肌细胞膜和亚细胞结构受损，线粒体 DNA 损伤，加重能量代谢障碍，引 起细胞功能与结构损害，心肌细胞凋亡。病理检查发现心肌纤维浊肿、断裂、灶性坏死， 基本明确了心脏泵血功能不足是烧伤休克的启动因素。 （2）微循环障碍是重要的发病机制， 由于内皮细胞受损，其维护血管舒缩、血液凝固、血管屏障及炎性反应功能全面下降，更 加促进了血浆成分外渗。 （3）明确了大分子物质渗出途径有二：一为内皮细胞间裂隙，另 为细胞内损伤，该研究为血管通透性增加的机制提供了依据。 （4）血管的低反应性是临床 难治性休克疗效较差的重要因素。8.明确了

9、休克易诱发内脏并发症：黎鳌教授统计的全军部分单位资料表明，不含度的 休克发生率低，而含有度且 TSBA70%者有 62.01%的伤员发生休克（表 1） 。这说明特 大面积深度烧伤仍是抗休克的重点。虽然休克发生在早期，它的严重程度与处理质量直接 关系到全身感染和内脏并发症的发生与发展。詹建华等报道了发生休克者感染及内脏并发 症的发生率显着增高（表 2） ，说明只有改善休克期复苏，才能降低组织缺氧损害，减少并 发症。黄跃生提出容量补充加动力支持，有助于严重烧伤休克的有效复苏，减少因补液不 足或过量引起的内脏并发症。二、休克期该怎么样补液二、休克期该怎么样补液1.新休克期输液公式的建立：1970 年

10、提出的“通用公式”（电解质和胶体为：1.5ml面积 体重，再加水分 2000ml） ，多数患者都可以渡过休克期，但实际补液量大都超过了公式计 算量，且不能保证血流动力学在 24h 内恢复正常，更不能使组织微循环和缺氧得以彻底改 善。究竟应该补多少为宜，感到茫然，急切呼唤真正符合患者实际需要的补液公式问世。解放军总医院烧伤研究所利用 Swan-Ganz 导管监测血流动力学，根据维持血流动力学各 指标正常时所需的电解质、胶体及水分量总结出了新的输液公式，第一个 24h 应给电解质 与胶体各 0.81.0mlkg-1%TSBA-1，晶胶比例 11。依据烧伤深浅不同，渗出量不同， 其补充的电解质与胶体

11、的系数也不同，度为主，晶胶之和的系数应为 1.51.6;偏深的深 度和浅度为主，系数为 1.71.8;度、度为主，系数是 1.92.0;水分（5%葡萄糖） 30004000ml，对于体重重者、度、度面积大者，补充水分偏多；第二个 24h 电解质 与胶体各 0.70.75mlkg-1%TBSA-1，水分同前。依此公式补液不仅可使血流动力学指标 迅速恢复，而且能维持尿量 80100ml/h（或 12mlkg-1h-1） 。意识清楚，心率 100110 次/min，口渴明显减轻，无恶心呕吐，血压正常，呼吸 20 次/min 左右，血红蛋白 150g/L，血细胞比容0.50，中心静脉压 410cmH2

12、O。这些临床指标与血流动力学有良 好的相关性，可根据这些临床指标作为满意复苏的参考。2.休克期输液如何安排：传统的输液分配是伤后第一个 8h 要输入 24h 计算量的一半，这 是缘于既往认为伤后 68h 为渗出高峰。实际上渗出速度最快的时间段是伤后至 2h，笔者 通过犬离体肺叶吸入性损伤模型证实，热损伤后立即有渗出，30min 渗出达 1.2ml/min，3h 累计损失血浆总量的 32.5%。西南医院在 30%度烧伤犬的研究中发现 2h 血浆容量减少的 速度为 5.5mlkg-1h-1，心输出量下降 30%，38h 血浆容量减少 0.85mlkg-1h-1。因此伤 后 23h 是补液的黄金时间

13、，大面积烧伤来院后即快速静脉推入液体 10002000ml，直至 精神好转，尿管出尿，心率下降。伤后 34h 内输入第一个 24h 总量的 30%，伤后 8h 输 入总量的 60%65%。在复苏补液过程中，能监测血流动力学最好，或监测中心静脉压， 使其保持在 410cmH2O 为佳。三、休克期补液输什么三、休克期补液输什么（一）胶体溶液1.血浆：烧伤后补充血浆是比较理想的。大面积烧伤第一个 24h 输入血浆 8001200ml。2.白蛋白：胶体渗透压的维持 80%要靠白蛋白，而渗出液中白蛋白含量相当于血浆白蛋 白的 90%，输入 5g 白蛋白，保留循环内水分的能力相当于 100ml 血浆或 2

14、00ml 全血。第 一个 24h 可输入 4060g。每输入白蛋白 10g，可吸附水分 200ml，45min 即可增加血浆容 量 200ml。3.全血：严重烧伤的同时，还有大量血细胞的破坏，所以休克期应该输全血（没有全血 供应时改输红细胞） 。待伤后 8h 血液浓缩逐步减轻再输红细胞，红细胞输入量约占全天总 输入量的 5%10%。4.右旋糖酐：6%中分子右旋糖酐 500ml 能扩容 600ml。每日用量不超过 1000ml。低分子 右旋糖酐不仅能维持循环血量，还兼有降低血黏度、解除红细胞聚集、改善微循环和利尿 作用。5.血定安：血定安是以改良液体明胶为主的血浆代用品，血容效应相当于 4%4.

15、5%的白蛋白，能使血压、肺动脉楔压、心排指数、每搏指数和红细胞运氧能力增加，改善缺氧状 况。安全性能好，每天输入 10003000ml。6.6%羟乙基淀粉（706 代血浆）：分子量与人体白蛋白近似，增加红细胞表面负电荷， 降低血黏度，由于有封闭网状内皮系统作用，用量不宜过大，每日给 1000ml 左右。7.贺斯（HES）：贺斯的主要成分为羟乙基淀粉，原料来自粘玉米，安全性好，扩容效 果佳，输入 48h 具有 100%140%的扩容效果。能改善血流动力学，改善组织灌注，增 加氧输送，促进氧的消耗利用，并有预防和堵塞毛细血管渗漏作用，减少血浆渗出。贺斯 有两种浓度和用量：6%贺斯用量 33mlkg

16、-1d-1,10%贺斯 20mlkg-1d-1。万汶系 2000 年问世的新一代 6%羟乙基淀粉，胶体渗透压 36mmHg，水结合能力为 21ml/g，扩容效果达到 100%，平台效应维持 46h，血管内半减期 1.4h，有分子塞堵渗漏 作用，对凝血功能无影响，最大剂量 50mlkg-1d-1。（二）电解质溶液1.生理盐水：钠离子和氯离子各 154mmol/L，远高于血浆中钠和氯的浓度。大量输入生 理盐水，易导致血浆中钠、氯离子升高，碳酸氢根比例降低，产生高氯性酸中毒和高钠血 症。2.乳酸钠林格液：含钠离子 130mmol/L，氯离子 109mmol/L，乳酸根 28mmol/L，钾 5mmol/L，pH7.4，称之为平衡液。不会引起高氯性酸中毒，钠离子低于血浆钠离子，乳酸 根进一步代谢为碳酸氢根。3.高氧晶体溶液：近年来国内外开始使用高氧晶体溶液作为电解质的补充。因其携带高 浓度溶解氧，除扩容外，还能释放氧，有助于改善细胞缺氧，增加红细胞携氧