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1、中国法医学会第十二次法医临床学学术研讨会外伤后椎问盘突出的法医学鉴定浅析南京市公安局水上分局刑警大队江苏南京( 2 1 0 0 3 6 )王峻吴心陈冶秋1 案例资料案例l ：伤者吴某某，女，4 9 岁，2 0 0 5 年3 月3 1 日因车祸受伤。伤后当天在医院就诊查：第2颈椎处压痛。颈椎C T 示颈椎骨折可能。5 月9日M R I ：颈2 椎体平面脊髓内小片状异常信号，考虑变性；颈4 5 、5 6 、6 7 椎间盘膨出。5 月1 7 日C T ：颈2 椎体骨折。伤后近1 1 个月时要求法医鉴定。伤者诉其颈部疼痛，伤后一直戴着颈围。查：颈部外观无明显异常；颈部活动功能明显受限；神经系统未见明显
2、阳性体征。阅其伤后颈部X 片及C 1 片示：第2 颈椎椎弓根骨折；阅其颈部M R I 片示l 颈髓于颈2 平面损伤，颈3 4 、颈4 5 、颈5 6 椎间盘突出，第2 颈椎附件挫伤。分析认为其颈3 4 、颈4 5 、颈5 6 椎间盘突出，伴颈髓挫伤符合此次外伤所致。案例2 ：伤者付某某，女，6 7 岁，2 0 0 5 年5 月1 2 日因车祸受伤。伤后当天在医院就诊查：头顶右侧有5 6 e m 范围略肿胀；颈部右侧及右锁骨上方略肿胀；腰椎L 2 部位有后凸畸形，压痛( + ) ，叩击痛( + ) ；两手握力减退；左下肢肌力一级，右下肢肌力I 一级，两下肢腹股沟以下皮肤感觉略减退。X 线：L l
3、 压缩性骨折。M R I i C 4 5 椎间盘突出；L 1 呈楔形改变。伤后四个月余出院。出院时腰部压痛不明显，颈椎C 4 棘突后正中压痛( + ) ，双手霍夫曼征( + ) ，双侧5 巴氏征( 一) ，双手握力约级，双下肢肌力V 级。出院诊断：C 4 5 椎问盘突出，L l 压缩性骨折，不全瘫，脑震荡。伤后9 个月余要求法医鉴定。查：颈部及腰背部外观无明显异常；颈部活动功能明显受限；腰部活动功能轻度受限；右上肢肌力级，肌张力高，霍夫曼征阳性；左上肢肌力V 级，肌张力正常，霍夫曼征阴性；双下肢肌力V 级，肌张力正常，巴彬斯基氏征阴性。阅其伤后x 片及c T 片示：第1 腰椎压缩性骨折，椎体高
4、度压缩未达1 3 ；阅其M R I 片示：颈4 5 椎间盘突出，颈髓于颈4 5 平面有挫伤。分析认为其颈4 5 椎间盘突出伴颈髓挫伤符合此次外伤所致。案例3 1 伤者张某某，男，4 3 岁，2 0 0 6 年9 月2 日头及颈背部被人用拳、脚殴打致伤。伤后当天在医院就诊查：颈部活动受限；鼻粱肿胀，鼻腔有血迹；下唇肿胀，其内侧粘膜擦伤，左侧面颊软组织肿胀。头颅C T 未见明显异常。9 月3 日X线：颈椎未见明显异常；查体见颈部疼痛活动受限，四肢感觉活动可，肌力正常。予颈托外固定。9 月4 日颈椎张口位X 片1 未见明显异常；M R I ：C 6 颈椎轻度向后滑脱，C 5 7 椎间盘突出。1 1月
5、1 5 日要求法医鉴定。查：头、面、颈部外观无明显异常。阅其颈椎x 片示：颈椎诸骨未见明确骨折征象；阅其颈椎M R I 片( 0 6 年9 月4 日及1 1月1 5 日两张) 示：颈3 4 、颈4 5 、颈5 6 、颈67 椎间盘突出，第6 颈椎椎体轻度向后滑脱，其周围软组织及颈椎诸骨未见明显异常。经分析，认为其颈椎间盘突出及第6 颈椎椎体滑脱与此次外伤无明确的因果关系，不宜评定损伤程度。案例4 ：伤者徐某某，男，2 8 岁，2 0 0 7 年6 月2 4 日被多人用椅子击伤头、颈背部。伤后当天在医院就诊查：头顶部正中可见2 e r a 裂口；右鼻孔可见少量鲜血；颈部活动受限，第4 5 颈椎压
6、痛明显；背部肩胛间区、右胸第8 9 肋骨肩胛线处压痛明显，软组织青紫肿胀。双臂有多处肿胀压痛。X 线示：头颅诸骨、两膈上肋骨、双上肢各诸骨未见明显骨折征象；颈椎生理曲度反了，C 36 椎体向前前倾，未见明显滑脱及移位。收入院立即给予枕颌套牵引。7 月2 日M R I 示：颈57 段颈髓挫伤；颈椎退行性变；颈4 7 椎间盘突出。7 月1 2E l 复查X 线：颈椎反了缓解，生理曲度序列大小正常。于7 月2 6 日出院。出院时患者颈部可自主活动。出院诊断：颈4 、5 半脱位，颈髓挫伤，皮肤挫裂伤。8 月2 2 日要求法医鉴定。查：左顶后部有- 4 , 瘢痕；颈部外观无明显异常，活动功能尚可。伤者诉
7、其当时右胸背内上方被椅子砸伤，现右胸背部内上方局部不适，偶似有拉扯感。阅其x 片：颈椎生理曲度改变，呈反“C ”字形，未见明确骨折征象；至7 月1 2 日示颈椎生理曲度明显恢复，已呈正“C ”字形。阅一9 9 中国法医学会第十二次法医临床学学术研讨会其M R I 片( 0 7 年7 月2 日摄) 示：第5 7 颈椎后下方软组织挫伤，累及棘间软组织、韧带；颈5 6 、颈6 - 7 椎间盘突出，脊髓受压迫，第5 7 颈椎水平脊髓挫伤；第6 颈椎相对第7 颈椎向后稍有位移。要求期复查M R I 。后阅其复查的颈部M R I 片( 0 7 年8 月2 7 日摄) 示前片软组织挫伤明显好转；颈5 6 、
8、颈6 7 椎间盘仍突出，脊髓受压迫，原第5 7 颈椎水平脊髓挫伤已好转；第6 颈椎相对第7 颈椎仍向后有位移。经分析，认为其颈椎生理曲度呈反“C ”字形改变、颈椎间盘突出伴脊髓挫伤、第6 颈椎与第7 颈椎结构改变等系此次外伤所致。2 讨论颈、腰椎间盘突出在临床上很多见，被归入退行性疾病范畴。一般认为椎间盘的退变是椎间盘突出的基本病因，而椎间盘的退变有力学、生物化学、年龄、自身免疫和遗传易感因素等理论。在法医I 晦床学检验鉴定实践中，经常会遇到被鉴定人在伤后检查中发现有颈、腰椎间盘突出，并伴有相应的临床症状和体征。确定椎间盘突出是外伤形成的还是病理性的，是正确适用人体轻伤鉴定标准( 试行) 第四
9、十三条中的“外伤性椎间盘突出”的关键所在。要确定椎间盘突出是外伤所致，首先要有外伤史，通过查体明确颈、腰部遭受外力作用，但外伤史在实际工作中不易确定；- - 是椎间盘突出客观存在，通过C T 或M R I 等影像学检查即可证实；三是调查既往病史，排除伤前椎间盘突出，但在实际工作中，既往病史很难调查清楚；四是取得椎间盘突出的客观证据，通过M R I 检查发现突出的椎间盘周围各组织损伤是确证椎间盘突出系遭受暴力作用所致的最关键所在。如案例l 、2 、4 中，通过M R I 检查，显示有椎间盘突出，伴有相应部位软组织及韧带挫伤、脊髓挫伤、椎体骨质挫伤等，则可充分说明该处椎间盘突出系外伤所致；而案例3
10、 中虽有椎间盘突出且伴有椎体滑脱，但周围软组织及颈椎诸骨未见明显异常，故其椎间盘突出及椎体滑脱与该次外伤无明确的因果关系，不易评定损伤程度。另外，在实际工作中，脊柱部位M R I 检查宜在伤后短期内进行，必要时需复查，最好不要超过伤后三个月。因为三个月后骨质、软组织挫伤水肿和出血等变化已经基本吸收了。外伤性肩关节脱位的法医学鉴定( 附4 例)内蒙古喀喇沁旗公安局( 0 2 4 4 0 0 )魏清春谢凤山肩关节脱位是一种常见的肩部损伤，约占全身关节脱位的5 0 ，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大、关节盂浅、关节囊松弛、其前下方组织薄弱、关节活动范围大、遭受外力机会多等。依据两部两院关于
11、人体轻伤鉴定标准( 试行) 判断，外伤性肩关节脱位属于轻伤范围。了解外伤性肩关节脱位的症状、体征，准确推断其损伤的形成机制，对于其损伤程度的确定有着密切的关系。现结合笔者实际检案中的4例不同方式的外伤导致其肩关节脱位，浅谈法医鉴定中的具体注意事项供同行参考。l 案例资料案例l ：陈某，男，2 9 岁，个体司机，某年6 月一1 0 0 2 日中午与另一司机刘某发生口角，刘某用摇把子打击陈某左肩，当时出现肿胀、疼痛和活动受限，被他人急送医院救治。住院后经x 光检查报：左锁骨骨折，左肩锁关节脱位。此肩关节脱位属钝性外力直接作用于关节处而致伤。损伤程度鉴定：外伤性左肩锁关节脱位，属轻伤。案例2 ：郭某，女，农民。某年8 月1 0 日晚因与他人同居被其丈夫何某发现，何某用菜刀砍击郭某右肩部，当即伤口血流不止，被他人送往某铁路医院救治。查阅其住院病历记有：右肩峰处有一6 厘米长创口，肩胛骨外露，肩关节活动受限，拍x 光片检查后报：右肩胛骨骨折，右肩锁关节脱位，住院行清创缝合、骨折复位、肩锁韧带修补手术。此关节脱位属锐器直接作用于关节而
