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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 宁波 315040 【摘要】 目的 总结回顾延期行小隐静脉腓肠神经岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损的经验教训，以指导临床实践。方法 总结回顾 2000 年 5 月至 2006 年 7 月我院延期运用小隐静脉腓肠神经岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损的患者 32 例，追踪随访其疗效。结果 所有患者均获随访，平均随访时间为 6.5 个月(173 个月)，皮瓣均存活，外观无明显臃肿。1 例皮肤边缘坏死，1 例感染，1 例足跟部缺损患者手术后从事重体力劳动，出现溃疡。所有患者供区均无明显不适。结论 延期行小隐静脉腓肠神经岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损手术操作简单，成功率高
2、，是修复足踝部中小面积软组织缺损的理想供区。【关键词】 延期；小隐静脉腓肠神经岛状皮瓣；软组织缺损；手术治疗Reconstruction of the Soft Tissue Defects on Foot and Ankle with Sural Neurovenofasciocutaneousisland Flap on SubemergencyZHAO Liujun， CHAI Bo， FENG Jianxiang， et al(Department of Orthopaedics， the 6th Hospital of Ningbo City， Ningbo 315040， Chin
3、a)KKME-专业医学搜索引擎 http:/ Objective To conclude the experience of application of sural neurovenofasciocutaneous island flaps for reconstruction of foot and ankle soft tissue defects. Methods Thirtytwo patients with soft tissue defects on malleolus and foot were resurfaced with sural neurovenofasciocuta
4、neous island flap from May 2000 to July 2006 on subemergency， which means five to seven days after the injuries. Preoperative data， postoperative results and complications were recorded. The patients were followed up in out patients department. Results All patients were followedup for one to seventy
5、. Three months average six and a half months. All flaps survived completely except marginal necrosis was seen in one and infection in another. There was no considerable morbidity on donor site for all patients. Conclusion Sural neurovenofasciocutaneous island flap is effective to repair the small an
6、d medium soft tissue defects on malleolus and foot. The surgical technique is simple and easy to succeed. The procedure should be performed on subemergency.Key words： delated； sural neurovenofasciocutaneous island flap； soft tissue defect； surgical treatment我科从 2000 年 5 月至 2006 年 7 月运用小隐静脉腓肠神经岛状皮瓣修复
7、足踝部软组织缺损患者 32 例，现报告如下。1 一般资料患者共 32 例，男 23 例，女 9 例。其中车祸伤 20 例，机KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 6 例，石块砸伤 3 例，钢缆绞伤 2 例，高处坠落伤 1 例。所有患者均经急诊手术清创治疗，延期手术时踝部软组织缺损，骨骼肌腱外露患者 25 例(其中 20 例伴有踝部骨折脱位或小腿下段的骨折，均于急诊时复位并简单固定)，足背缺损 5 例(其中 4 例伴有足部骨折或脱位，于急诊时已作相应处理)，足跟缺损 2 例(存在骨外露，无骨折)。2 手术时机及手术方法2.1 手术时机 选择行延期手术，根据患者的实际情况，一般在急诊第一次手术
8、后 57 d，待患者全身情况好转，局部软组织条件成熟，患者心理生理准备充分时进行。2.2 手术方法 患者取连续硬膜外麻醉。受区处清创，将坏死皮肤切除，使创面皮缘出现正常活跃渗血为止。根据受区创面大小形状设计以小隐静脉和腓肠神经为轴心蒂的局部岛状皮瓣，皮蒂的旋转点设计于外踝上 25 cm 处，务必使小隐静脉和腓肠神经在皮瓣的中央。从外踝起平行于小隐静脉和腓肠神经作纵行切口并向所设计的皮瓣一侧边缘延伸，注意保护小隐静脉和腓肠神经四周的软组织联系，并使蒂部周径在 2 cm 以上，在皮瓣四周切开皮肤、皮下及深筋膜，在深筋膜、小隐静脉和腓肠神经深层游离皮瓣，并使静脉及神经蒂在皮瓣中心通过。在皮瓣近端继续
9、沿小隐静脉和腓肠神经蒂向近端游离 12 cm，并在该处切断结扎静脉与神经。将带蒂的小隐静脉腓肠神经皮瓣通过皮下隧道或切开的皮肤通道转入至受区创面，彻底止血后闭合缝合创面，皮瓣下方皮片引流。供区KKME-专业医学搜索引擎 http:/ h 后拔除引流皮片，严密观察皮瓣血运。患者创面愈合后出院，门诊定期每月复查1 次。3 结果所有患者皮瓣均存活。出院后均获随访，平均随访时间为6.5 个月(173 个月)，外观无明显臃肿。所有患者小腿皮瓣供区均无明显不适，大腿断层皮片供区无感染，无明显不适主诉。1 例踝部严重骨折脱位患者，内踝皮肤软组织缺损，内踝后方肌腱外露，污染严重，延期小隐静脉腓肠神经皮瓣修复术
10、后出现感染，予以清创后愈合。1 例早期手术患者由于延期小隐静脉腓肠神经皮瓣修复后，岛状皮瓣蒂部过短，扭转压迫明显，致使皮瓣边缘部分皮肤坏死，经换药后愈合。1 例足跟部软组织缺损，回归社会后从事重体力劳动，出现足跟皮瓣处溃疡，建议更换工种，减轻足跟部受力，换药后好转。4 讨论4.1 小隐静脉腓肠神经皮瓣的解剖基础和成活机理 小隐静脉和腓肠神经恒定伴行。腓肠神经不仅作为兴奋传导的通道，而且可作为组织的血供通道，因为腓肠神经干内有较粗的小动脉，神经外膜、束膜及内膜中都包含有大量的血管网，而与神经伴行的小隐静脉则主要作为组织的静脉回流通道，另外粗大的小隐静脉壁本身也是动脉血供的通道。因此小隐静脉腓肠神
11、经蒂可作为皮瓣的动静脉通道而成活1 。Masquelet 等2经 64 例新鲜尸体解剖证KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 6 例运用小腿表浅神经静脉皮瓣修复膝部及小腿远端创面获得成功。4.2 延期修复足踝部皮肤软组织缺损的优点 急诊修复足踝部皮肤软组织缺损的主要优点在于患者康复时间缩短，可避免二次手术的痛苦，但此类患者外伤后一般局部皮肤条件差，难以确定软组织坏死的面积和程度，盲目运用皮瓣修复并不妥当。如患者伴有全身重要脏器损伤，更不宜进行急诊一期运用小隐静脉腓肠神经皮瓣修复足踝部软组织缺损。急诊行简单处理后 57 d，患者一般情况恢复，可以较清楚的辨别皮肤软组织缺损的实际情况。Knes
12、er等3还认为，延期行静脉神经皮瓣修复小腿远 1/3 段到前足的皮肤软组织缺损，可以允许切取更大面积的皮瓣。4.3 小隐静脉腓肠神经皮瓣的优缺点 小隐静脉腓肠神经位置恒定、表浅，切取皮瓣简单，不牺牲下肢小腿部主要血管。此外，小隐静脉腓肠神经皮瓣血循环良好，质地较佳，这是因为该皮瓣动静脉之间的比例合乎生理状态，即动脉量小，静脉回流量大，故手术后皮瓣无肿胀，与一般静脉皮瓣不同。Akhtar 等4运用包括小隐静脉腓肠神经皮瓣在内的小腿筋膜岛状皮瓣修复小腿下段、踝部、足跟及后足皮肤软组织缺损患者 84 例，66 例完全成活，6 例边缘坏死，4 例感染，8 例坏死。作者认为，小隐静脉腓肠神经皮瓣安全可靠
13、，手术时间短，可以有效解决小腿下段、踝部、足跟及后足皮肤软组织缺损，而避免运用显微外科技术重建。该皮瓣最适宜于KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 等4运用的小隐静脉腓肠神经皮瓣长度为 515 cm，宽度为 412 cm，均较小4 。此外，我们认为足跟部皮肤要求有一定的耐磨性，如可用足底内侧皮瓣修复效果最佳，小隐静脉腓肠神经皮瓣也可运用，但重体力劳动患者可形成足跟溃疡。4.4 小隐静脉腓肠神经皮瓣的运用注意事项 小隐静脉腓肠神经皮瓣蒂部应有足够的周径和长度，一般周径应大于 2 cm，蒂部越宽，皮瓣血供越有保证，长度设计一般为旋转点至创面距离的2 倍加 2 cm1 。我们有 1 例边缘坏死病
14、例就是因为初期经验不足设计皮蒂过短，致岛状皮瓣蒂部扭转压迫明显而引起。皮瓣不可过大，一般踝部不超过 15 cm，足部不超过 10 cm。关于小隐静脉腓肠神经岛状皮瓣旋转点的问题有一定争议，以前普遍认为，应在外踝上方 5 cm。Zhang 等5经 30 例新鲜尸体解剖研究表明，小隐静脉腓肠神经岛状皮瓣的旋转点可以设计在外踝上方 1.5 cm 处，他们运用此旋转点设计小隐静脉腓肠神经皮瓣修复 21 例足踝部皮肤软组织缺损患者取得成功。【参考文献】1 顾玉东.四肢的显微外科修复M.第 1 版.上海：上海医科大学出版社，1998：105154.2 Masquelet AC，Romana MC，Wolf
15、 G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial KKME-专业医学搜索引擎 http:/ study and clinical experience in the legJ.Plast Reconstr Surg，1992，89(6)：11151121.3 Kneser U，Bach AD，Polykandriotis E，et al.Delayed reverse sural flap for staged reconstruction of the foot and lower legJ.Plast Reconstr Surg，2005，116(7)：19101917.4 Akhtar S，Hameed A.Versatility of the sural fasciocut
