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1、1申請書類申請書類 記入要領記入要領【平成年度 国際医療協力研究委託事業申請書（様式） 】申請者欄、国際医療協力研究委託費受託主任研究者、自身 氏名 等記入下。委託事業研究課題課題番 号欄 公示課題番号記入下。研究課題名欄 公示研究課題名記入下。分担研究課題名欄 応募分担研究課題名記入下。経費内訳（申請年度分）平成年度申請研究費額総額内訳（謝金、旅費、庁費） 記入 下。経理担当者国際医療協力研究委託費委任経理経理担当者、氏名等記入 下。【研究事項（別紙)】 平成年度実施研究中心、研究班全体各項目簡潔 記入下。 、本年度申請研究班研究期間最長年間。、 倫理配慮、以下点留意記入。（）研究対象対人権
2、擁護上配慮、研究方法研究対象者対 不利益危険性排除説明理解（）関 状況、実験動物対動物愛護上配慮必記入。倫理面 問題判断場合、旨記入必理由明記 。、遺伝子解析研究関倫理指針（平成年文部 科学省厚生労働省経済産業省告示第号） 、免疫研究関倫理指針（平成2年文部科学省厚生労働省告示第号）遺伝子治療臨床研究関指針 （平成年文部科学省厚生労働省告示第号） 、臨床研究関倫理指針 （平成年厚生労働省告示第号）及申請者所属研究機関定 倫理規定等遵守、当該研究機関長等承認、 届出、 確認等必要研究、研究開始前所定手続行。（）人又動物用研究行際、事前申請者所属施設内倫理 委員会 等倫理面審査受場合、審査内容必添
3、付 。（）研究内容照、遵守研究関係指針等 、該当指針等 枠内記入（複数 指針等該当場合、枠内記入。 ） 。（） 疫学生物統計学専門家関与有無欄及臨床研究登録予定 有無欄、 有又無該当囲。 、 当該研究内容関係場合、 他囲。【研究組織（別紙） 】 研究参加全研究者（主任研究者分担研究者及研究協力者） 記入下。主任研究者 研究計画組織代表、研究計画遂行（研究成果、委託 費適 正執行含。 ）関全責任負、外国出張他理由 長期 責務果、定年等退職研究機関 離 等見込者分担研究者 分担研究者分担研究項目事業実績報告書作成必要 。、分担研究項目遂行必要委託費配分受場合、3適 正執行責任負。研究協力者研究計画
4、遂行協力者。、研究協力者事業実績報告書作成 必 要。 、主任研究者及分担研究者、常勤職員原則、名 誉職員、学生研究生、見学生含非常勤職員、原則認 。 本委託費公募研究（平成年度及平成年度開始公募研究） 参加研究者、平成年度新規公募研究主 任研究者分担研究者参加。、指 定研究重複限。課題番号公示課題番号記入下。分担研究課題名研究実施分担分担研究課題名記入 下 。所属施設名各研究者所属施設名記入下。所属施設職名及専門科目各研究者所属施設役職名及専門科目、記入下。（役職名 記入例：病院長、医長、医師、医学部長、教授、講師等）（専門科目 記入例：内科学、循環器内科学、外科学等）経歴各研究者、者現在主研
5、究領域、最終学校及学部及 卒業年 次記入下。【分担研究者別経費内訳（別紙） 】 平成年度申請研究費額総額内訳（謝金、旅費、庁費） 、 主任及分担研究者全員分記入下。 申請研究経費研究計画遂行必要謝金、旅費及庁費（消耗品費、印刷製本費、 通信運搬費、使用料及賃借料等、会議費、賃金、雑役務費） 。旅費 国家公務員旅費関法律基支出。 、 支度費及特定空港旅行認。 申請研究経費4 建物等施設関経費 雇用関係生月極給与、退職金、他各 種手当 備品購入経費 研究実施中発生事故又災害処理経費 他本委託費研究関連性経費 経費支出配分謝金研究者人当配分額以内。旅費研究班全体委託費以内。 経費混同使用禁止他経費（
6、研究機関経常的経費又他補助金等）本委託費加算 、個又組物品購入、印刷物発注 。【研究業績一覧表（別紙） 】申請研究課題関連、最近年発表学術研究論文、学術研 究書 場合、主要（編以内）、研究組織記載 者 、発表年次順記載下。【委託費管理及経理体制（研究者別） （別紙） 】研究参加分担研究者、作成下【他確認事項（研究者別） （別紙） 】研究参加分担研究者、作成下【内諾書（別紙） 】研究参加分担研究者、作成下照 会 先：国 立 国 際 医 療 国 際 医 療 協 力 局 計 画課 国際医療協力研究委託費事務 局TEL：03-3202-7181(内線 27082709)t-hiraiit.imcj.go.jp
