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1、1道路货物运输企业等级评定申 请 表企业名称（盖章）：企业名称（盖章）：申请等级：申请等级：道路货物运输 级企业填写日期：填写日期： 年年 月月 日日中国道路运输协会制中国道路运输协会制附录四2企业名称主管单位成立时间营业执照号经济性质经营许可证号注册资本金万元开户银行 及帐号邮政编码 详细地址联系电话传真企业总资产 万元企业实收资本 万元国家资本金 万元法人资本金 万元个人资本金 万元外商资本金 万元企业净资产 万元货运资产净值 万元流动资产总额 万元其他投资 万元负债总额 万元资产负债率 %资产规模情况货运固定资产净值 万元营运货车总数 辆，总载质量 吨 其中：载质量 8 吨以上货车数 辆
2、，总载质量 吨专用货车数 辆，占货车总数的 %厢式或集装箱专用车数 辆，占货车总数的 %符合 GB1589 的货车数 辆，占货车总数的 %营运货车新度系数车辆条件情况营运货车固定资产原值共计 万元营运货车固定资产净值共计 万元3货运站原值共计 万元货运站净值共计 万元设施设备情 况搬运维修等设备原值共计 万元搬运维修等设备净值共计 万元企业总营业收入 万元货运营业收入 万元货运营业收入占总营业收入 %利润总额 万元净利润 万元货运净利润 万元生产经营情 况所得税 万元固定资产折旧 万元完成货物运输量 万吨 运输完成情 况 完成货物周转量 万吨公里共发生行车责任安全事故 起，死 人，伤 人。企业
3、质量信誉考核情 况货主向行业主管部门投诉企业服务质量的次数（情况属实的） 次省（市）级新闻媒体报道企业服务质量事故次数（情况属实的） 件行业主管部门对企业不规范经营行为进行处罚的次数 次上年度企业质量信誉考核等级 级4企业法定代表人情况表企业法定代表人情况表姓名性别出生年月职务职称文化程度何时何校何专业毕业本人照片电话从事本行业管理 年从 事 经 济管理 年传真由何年何月至何年何月在何单位从事何工作、任何职工作简历本人签章： 年 月 日5营运货车明细表营运货车明细表价值（万元）价值（万元）序号序号车牌照号车牌照号品牌品牌 型号型号技术技术 等级等级注册登记注册登记 时间时间车辆类型车辆类型是否
4、符合是否符合 GB 1589载质量载质量 （吨）（吨）原值原值净值净值合计车辆总数共计 辆 吨共有载质量在 8 吨以上的营运货车 辆，载质量合计 吨。 共有专用货车 辆，占营运货车总数 %。共有厢式或集装箱专用车 辆，占营运货车总数的 %。共有符合 GB 1589 的货车 辆，占营运货车总数的 %。6货运站场情况表货运站场情况表站名站名站场站场 级别级别站场站场性质性质自有、租自有、租 赁、合同赁、合同 还是参股还是参股仓库面积仓库面积 （平方米）（平方米）堆场面积堆场面积 （平方米）（平方米）造价造价 （万元）（万元）年换算货物年换算货物 吞吐量吞吐量 （吨）（吨）7企业简历企业简历8企业申
5、请企业申请申请道路货物运输 级企业，请予评定。（盖章）年 月 日初评意见初评意见该企业所申请材料已经专家委员会初评，同意其申请评定道路货物运输 级企业。（盖章）年 月 日评审意见评审意见该企业申请材料已经专家委员会评审，同意其为道路货物运输 级企业。（盖章）年 月 日填表说明：1 申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整，不得涂改。2 货运企业在申请和晋升企业等级时填写。3 货运企业要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假则不予评定。4 表内填写数据均需用阿拉伯数字。除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。5 营运客车明细表“车辆类型”栏中填写普通货车、重型货车、集装箱专用车、罐车、冷藏车、水泥搅拌车
6、、大件货物车、危险品专用车、厢式货车等。6 货运企业获得省、部级的各种奖励情况可填写在企业简历表中。9道路货物运输企业等级评定申请材料审查登记表企业名称申请等级通信地址联系电话（ ）联 系 人传 真（ ）邮 编序号序号材材 料料 名名 称称有有 否否份份 数数备备 注注1道路运输经营许可证复印件2企业营业执照复印件3企业章程；立项批件4下属企业股权证明5自有、长租、参股货运站场、仓储、物流基地证明6财务年报表，会计师事务所审计报告7土地主管部门出具的土地资产归属和价值证明8所有营运货车行驶证 、 道路运输证复印件上年度企业的质量信誉考核情况证明上年度责任安全事故、死亡、伤人次数统计9货主向主管
7、部门投诉的服务质量事故统计10其他需要出具的有关证明填表人： 填表日期： 年 月 日附录五10道路货物运输企业等级评 审 表企业名称：企业名称：申请等级：申请等级：道路货物运输 级企业评定日期：评定日期： 年年 月月 日日中国道路运输协会制中国道路运输协会制附录六11企企 业业 概概 况况企 业 名 称联系电话主 管 单 位成立日期营业执照号注册资本经营许可证号经济性质详 细 地 址邮政编码评评 审审 项项 目目企企 业业 情情 况况是否合格是否合格签签 名名企业净资产万元一 、 资 产 规 模货运资产净值万元自有营运货车辆 吨载质量 8 吨及以上货车辆 吨专用货车辆，占 %厢式和集装箱专用车
8、辆，占 %符合 GB1589 货车辆，占 %二 、 车 辆 条 件新度系数自有货运站一 级 个； 二 级 个三 级 个； 四 级 个三 、 站 场 设 施长期租赁、投资参股货 运站一 级 个； 二 级 个三 级 个； 四 级 个12评评 审审 项项 目目企企 业业 情情 况况是否合格是否合格签签 名名上年度总营收万元四、 经 营 业 绩货运营业收入万元责任安全事故率 次/车责任安全事故死亡率人/车五、 安 全 状 况责任安全事故伤人率人/车货主向主管部门投诉次 数（率）次/车新闻媒体报道的服务质 量事故次数件六、 服 务 质 量行业主管部门对不规范 经营行为处罚次数（率）次/车13七、 其 他
9、 情 况 说 明评评 审审 意意 见见意 见签 名委员签字组 长 意 见主 任 意副主任：14见主 任：道 路 运 输 协 会 意 见该企业评定为道路货物运输 级企业。（盖章）年 月 日15道路旅客（货物）运输企业等级评定申请表道路旅客（货物）运输企业等级评定申请表 指标解释及填表说明指标解释及填表说明该表由申报企业填写，由受理申报道路运输协会进行初审，并将初评意见填写在相应的栏目，申请材料审查合格后，对于不属本级评定的，连同原始材料一起报送上一级道路运输协会。（一）基本情况1、企业名称：是指经工商行政管理部门核准，进行企业法人登记的名称。填写时必须是企业全称。2、主管单位：是指企业的上级主管
10、部门单位。企业无主管部门的，应填“无” 。3、成立时间：是指企业经工商行政管理部门核准，登记注册的时间。4、经济性质：是指企业类型，按照企业营业执照上的经济性质填写。5、开户银行及帐号：是指企业基本帐户的所在银行与帐号。6、营业执照号：是指企业营业执照登记编号。7、经营许可证号：是指道路运输管理部门核发的道路运输企业经营许可证的编号。8、注册资本：指在工商行政管理部门登记注册的资金。9、详细地址及邮编：是指企业总部所在地的地址及邮编。10、联系电话、传真：是指企业主要行政部门（经理办公室等）的电话、传真。（二）资产规模情况11、企业总资产：是指企业过去的交易、事项形成并由企业拥有或者控制的资源
11、，该资源预期会给企业带来经济利益。包括流动资产、长期投资、固定资产、无形资产和其他资产。12、实收资本：是指投资者按照企业章程或者合同、协议的约定，实际投入企业的资本总额。按照投资主体分为国家资本金、法人资本金、个人资本金和外商资本金。（1）国家资本金：指有权代表国家投资的政府部门或者机构以国有资产投入企业形成的资本金。附录十16（2）法人资本金：指其他法人单位以其依法可以支配的资产投入企业形成的资本金。（3）个人资本金：指社会个人或企业内部职工以个人合法财产投入企业形成的资本金。（4）外商资本金：指外国投资者以及我国香港、澳门和台湾地区投资者投入企业形成的资本金。13、企业净资产：是指企业所
12、有者权益。包括实收资本、资本公积、盈余公积、未分配利润。14、客（货）运资产净值：是指从事道路旅客（货物）运输经营活动的固定资产净值、对外投资旅客（货物）运输资产净值。包括客（货）运营运车辆、出租汽车、城市公交汽车、客（货）运站（场） 、安检、搬运、维修厂（车间）设施、办公用房、办公设备等各项固定资产净值、对外投资中客（货）固定资产净值和货币资金。15、其他投资：是指企业短期投资和长期投资。包括购入的股票、债券、基金和其他股权投资。16、流动资产总额：是指企业可以在一年或者超过一年的一个经营周期内变现或耗用的资产。包括现金、银行存款、短期投资、应收及预付款项、待摊费用、存货等。17、负债总额：是指企业过去的交易、事项形成的现时义务，履行该义务预期会导致经济利益流出企业。包括流动负债和长期负债总额。18、资产负债率：计算公式为：资产负债率负债总额/资产总额*100%19、客（货）运固定资产净值：是指客（货）运车辆、设备、站场设施等固定资产原值减累计折旧后的净值。（三）车辆条件情况20、营运客车总数、客位：企业 5 座以上运营客车数量
