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1、农民工意外伤害保险理赔要点农民工意外伤害保险理赔要点& &通赔实务通赔实务理理赔赔要点部分要点部分农民工意外伤害保险包括 1 个主险及 3 个附加险：农民工意外伤害保险；附加农民工意外伤害门诊医疗保险；附加农民工意外伤害住院津贴保险；附加农民工意外伤害住院医疗保险。一、一、农农民工意外民工意外伤伤害保害保险险该条款保险责任为身故责任、残疾烧伤保险责任。此条款理赔要求同其他意外主险。相比本保险其他附加险条款，本条款的身故保险金应由被保险人指定（被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定）。未指定受益人的，保险金应由被保险人的继承人享有受益权。二、附加意外二、附加意外伤伤害
2、害门诊门诊医医疗疗保保险险1、责任认定出险原因应为意外伤害事故，且就诊医院应符合条款要求（二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构）。2、理算方法剔除当地社保目录外费用（尤其应注意剔除疾病治疗费用）后，每次扣除免赔额 100 元后，按照 80%比例赔付保险金。理赔人员应注意每次的概念，此处每次所指为每次意外伤害事故，而非每次门诊。医疗审核及理算人员还应注意，对于保险期届满仍未治愈的，应给与 15 天的延长期。即期满后 15 天内就该次事故所发生的门诊治疗费用，我公司仍应承担。3、费用补偿原则在被保险人报案时，即应询问是否已获得第三方赔偿。对于已获赔偿的理算方法如下：例：被保险人发生所有门诊费用
3、为 A，已获第三方赔偿为 B，如BA，则不赔偿。若 AB，则理赔人员以 A 为基数进行医疗费用审核并理算得C，将 C 与（A-B）比较，以较小者为实际赔付金额。三、附加意外三、附加意外伤伤害住院津害住院津贴贴保保险险1、责任认定出险原因应为意外伤害事故，且就诊医院应符合条款要求（二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构）。2、理算方法理赔人员应注意保险单所约定每日意外住院给付金额、免赔日数及每次最高给付日数等概念。每次住院指被保险人因同一意外事故多次住院，只要相邻两次住院时间间隔不超过 90 天，则视为一次住院。对于被保险人的某次住院，若其住院天数加总为 A 天（注意每一保单年度内 A 最多为
4、 180），免赔天数为 B，每次最高给付日数为 C。如果 A 小于 B，则保险人不承担该项保险责任；如果 A 大于 B，但 A 小于 C，则实际赔付金额=每日津贴*（A-B）如果 A 大于 C，则实际赔付金额=每日津贴*C四、附加意外四、附加意外伤伤害住院医害住院医疗疗保保险险1、责任认定出险原因应为意外伤害事故，且就诊医院应符合条款要求（二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构）。2、延长期保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可自保险期间届满次日起计算，延长至出院之日止，最长以 90 日为限。此处应注意，保险期届满前后，被保险人应为连续住院。例如保险期届满前一天出院，两
5、天后再次住院，则后一次住院不可按照延长期处理。连续住院的，保险期届满后第一次出院，则延长期结束，即使在 90 天内，再次住院也不可按照延长期处理。3、理算方法每次扣除免赔额 100 元后，按照 80%的比例给付。此处每次是指每次事故而非每次住院，若多次住院由同一事故引起，且每次事故均在保险年度内或符合延长期定义的，均按一次处理，只能扣除一次免赔额。4、费用补偿原则在被保险人报案时，即应询问是否已获得第三方赔偿。对于已获赔偿的理算方法如下：例：被保险人发生所有住院费用为 A，已获第三方赔偿为 B。如 BA，则不赔偿。如 AB，则理赔人员以 A 为基数进行医疗费用审核并理算得C，将 C 与（A-B
6、）比较，以较小者为实际赔付金额。通通赔实务赔实务1、接报案对于被保险人在异地出险的情况（按照条款，被保险人只能在出单地和出险地里择一进行索赔），如果被保险人拨打出单地的 95518报案，由出单地报案坐席确定进行通赔处理后，在非车险通赔系统内进行后续处理。如果被保险人拨打出险地的 95518 报案，出险地报案坐席应详细记录报案信息，并根据报案人提供的信息，如保单号码等立即向出单地 95518 进行转报案。出单地报案坐席根据出险地提供的信息，在系统内确认保单信息并确定进行通赔处理后，在非车险通赔系统中进行处理。2、立案出险地公司接出单地报案坐席提交过来通赔报案任务后，则无需承保地分公司授权即可开始
7、立案并进入通赔程序。3、理赔调查对于估损金额超过 1 万元的案件，出险地分公司必须开展调查工作（可以是事后调查）及人伤跟踪工作（如果被保险人有医疗救治过程）。纳入调查的案件，案卷材料中应有详细调查报告、询问笔录及现场照片；进行人伤跟踪的，案卷材料中应有人伤跟踪报告、住院照片。估损金额较低，且案情简单的，可执行总公司意外伤害险简易案件理赔规程，简化手续及理赔环节。4、医疗审核凡被保险人有医疗救治过程的，出险地分公司医疗审核岗人员必须对所发生医疗费用，参照本地社保三个目录，认真剔除不合理费用，并记录。5、理算出险地分公司理算人员应按照保险合同条款的约定，在通赔系统内分别计算各险类的分项赔款金额。6
8、、理赔费用录入按照实际发生的理赔费用，填写实际金额（案卷中需附相应发票）。7、赔款支付由出险地分公司直接支付赔款给保险金申请人。8、内部案件流转由出险地分公司缮制案件卷宗，并寄回出单地分公司结案、归档。9、赔款、代理费用的清算对于通赔案件，赔款、代理费用的清算由非车险通赔系统进行，系统每月清算一次。（1）省内通赔案件，出险地分公司开展了案件调查工作或人伤跟踪工作的（无论开展了一项还是两项），每案代理费 100 元；未进行案件调查工作或人伤跟踪工作的，每案代理费 0 元。（2）省间通赔案件，出险地分公司开展了案件调查工作或人伤跟踪工作的（无论开展了一项还是两项），每案代理费 200 元；未进行案件调查工作或人伤跟踪工作的，每案代理费 100 元。
