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1、中医临床科研设计的几个问题（中）川省中医药研究院 张 毅 研究员（610041）（三）随机1. 概念偏倚(bias)：可直接干扰临床研究得出正确结论，应尽可能地查明导致偏倚的来源，采取措施加以严格限制。偏倚可产生于临床研究的各个阶段，且难以直接测量。随机化(randomization)和盲法(blinding)是控制偏倚的重要措施。随机化：指参加临床研究的每一个受试者都有相同机会进入研究组或对照组。随机化能够避免研究组和对照组两组之间的系统差异(Systematic differences)，使得各种影响因素，不论是已知的还是未知的影响因素，在两组中分布趋于相似，使得两组具有可比性(compa
2、rable)，为统计分析提供有利的基础。2. 随机化方法随机化是为临床研究中受试者接受何种药物而引入的一个细微安排的机遇因素，它为以后的统计分析提供了评价疗效和安全性的坚实的统计基础。随机化能使处理组与对照组的各种影响因素，不论是已知的还是未知的，有影响的与没有影响的因素，在两组中的分布都趋于相似，使得两组具有可比性。随机化与双盲法同时使用，可使选择受试者和分组时避免因处理分配不当而导致的偏倚。3.处理编码又称为盲法编码(Blinding Code)，是用随机化方法写出的受试者所接受处理（研究组或对照组）的随机安排。一般采用文件形式予以肯定。药品按处理编码进行分配包装以后，处理编码又称为盲底。
3、一般情况下，处理编码是按受试者号排列的编码，也可以是按处理排列的受试者号。4.随机数字的产生不同的临床研究，不同的研究设计方法所用的随机数字是不相同的。随机数字应该使用统计软件包在电子计算机上产生，产生时间应该距药品编码分装的时间越近越好，一般为一至二天左右。一般采用分层随机化(Stratified Randomization)，对于多中心临床研究，中心就是一个分层的因素，按中心进行分层。如果一个临床研究为四中心的，就需分成四层。另外，当某些因素比如疾病的不同亚型肯定会对疗效有所影响时，也应按这些因素分层。这时，该临床研究应分成中心（四层） ，疾病的亚型（设为三个亚型，为三层） ，共计 12
4、层。分层对于层内的均衡性是有帮助的，病例数过少时，不宜过多分层，否则分层后各个亚组（层次）病例数更少，难以实施统计处理，所以两个以上的分层因素常常使分层难以实施。除了考虑分层的因素外还应考虑按分段，即区组(Block)，随机地安排受试者。这有助于增加每一段的可比性。当受试者的入组随时间有所变化时，按分段的安排也可使每段内各处理组的样本大小完全符合研究方案的要求。分段的长度应对所有的研究者，申办者保密，分段长度不宜太小，太小则会形成不随机，又不宜太大。如果只有二个组别（研究组与对照组，两组例数相同） ，分段长度不能为 2，因为这时随机性相当差，一般可取 410。另外分段长度还与研究的疗程长短有关
5、。当样本大小，分层因素及分段长度决定后，生物统计学家就可在电子计算机上使用统计软件包产生随机数。但是初值与分段长度是保密的，所有随机化数字所形成的盲底的有关技术参数（如随机数的产生初值，分段的长度等）应与盲底一起保存，并对所有的研究者、申办者、监查员等保密。（四）重复重复是指临床研究中各组的受试者，样本应有一定的数量，以尽量减少临床研究中偏倚，体现出研究药物的疗效和安全性。样本量过少，所给出的安全性和疗效的信息量较少，结论缺乏依据，稳定性较差。含量过多会增加实际工作中的困难以及过多人力财力的消耗，赞成不必要的浪费。因此在研究方案实施前需对样本含量作出估计，以保证在一定的可靠性条件下，以最少的受
6、试者例数获得所需的落差研究结论。样本含量的估计首先由研究的主要目标和主要观察指标而决定。当主要目标侧重于药物安全性时样本含量要比侧重于药物疗效时为大；等效性研究样本含量要比优效性研究为大；主要指标为分类变量，样本含量比数值变量为大。 样本含量的确定与以下因素有关，即：主要指标的性质（数值变量或分类变量） 、临床上认为有意义的差值、检验统计量、检验假设、型和型错误等。样本含量的具体计算方法以及计算过程中所需用的 统计量的估计值应根据预研究或危险资料的结果估算。型错误（假阳性）常用 5%，型错误（假阴性）应不大于 20%。确定样本含量的依据应在研究方案中阐明。（五）对照比较研究是临床研究的重要方法
7、，为了说明一个新药、一种新的治疗方法的疗效和安全性，必须有供比较的对照组。对照组是处于与研究组同样条件下的一组受试者。对照组与研究组唯一的差别是研究组接受治疗的方法不同。设立对照组的目的是判断受试者治疗前后的变化（如体征、症状、死亡、复发、疗效、不良反应等）是由研究引起的，而不是其它原因（如病情的自然发展过程或者受试者机体内环境的变化） 。对照组的设置就能科学性回答如果未使用研究手段会发生什么情况。临床研究要求研究组和对照组来自相同的受试者总体。不但在研究开始时，两组受试者基本情况是相同的或相似的，而且在研究进行中除了研究药物不相同外,其它条件均保持均衡，如果两组病人条件不均衡，就会在研究中造
8、成偏倚，影响到分析和结果的解释，所估计的处理效应会偏离真正的效应值。临床研究中的对照组设置主要有下列三种类型：即安慰剂对照、剂量对照和阳性药物对照。另外, 还有空白对照、外部对照和自身对照等方式，只适用于一些特殊目的或特殊情况。1安慰剂对照 安慰剂是一种伪药物, 其外观剂型、大小、颜色、重量、气味和口味等都与研究药尽可能保持一致, 但不含有研究药物的有效成份。设置安慰剂对照的目的在于克服研究者, 受试者和参与评价人员等由于心理因素等影响而形成的偏倚, 以消除影响疾病自然进展的目的, 从而达到控制安慰作用。 同时安慰剂对照也可分离出由于研究药物所引起的真正的不良反应。 安慰剂对照常常是双盲研究,
9、 也可以是平行对照, 或者是交叉对照。2 阳性药物对照在临床研究中采用已知的有效药物作为研究药的对照, 称为阳性药物对照。阳性对照药物必须是合法、公认有效的。另外对所研究的适应症最为有效安全的药物。如果采用阳性对照药物研究, 应尽可能采用随机双盲研究, 此时的双盲执行过程常是双盲双模拟, 设计方案可以是平行对照也可以是交叉对照。3 剂量-反应对照将研究药物设计成几个剂量,而受试者随机地分入其中一个剂量组中, 它可以包括安慰剂对照, 即零剂量也可以不包括安慰剂。 剂量-反应对照主要用于研究剂量和疗效或不良反应的关系, 或者仅用于说明疗效。 剂量-反应对照有助于回答给药方案中采用的剂量是否合适。一
10、个临床研究不一定只有一个对照组, 可以根据实际情况设立多个对照组, 如在一个阳性药物的临床研究中,增加一个安慰剂对照组, 就形成同时使用安慰剂和阳性药物对照组的研究。 常称为三手研究(Three-arm study);又如在安慰剂对照研究中, 根据医学伦理学要求,有时需对每个受试者在给予一种标准治疗药物的同时, 研究组给予研究药物, 对照组给予安慰剂, 这种研究称为标准治疗加安慰剂的研究(Placebo-Standard study)。 当一种标准治疗已经被证实能够降低死亡率、复发率等, 从而不能中断, 只能继续保持, 受试者从这种标准疗法中肯定得到好处, 这时在安慰剂对照研究中, 设计方案就成为所有受试者都接受这种标准疗法, 研究组接受研究药物, 对照组接受安慰剂, 这种研究称为加载研究(Add-on study)。
