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1、一燃：。! 堂墅吐辱瘪逆惩降压治逭，纠正肾功能减退的可逆因素，阱窘病人均严格控制饮食，采用优质低篓白：堡醴竺食亳塞，馒延能量的供给。每2 月测定一次肾功能：面菩颈等J 检I ”查r 。e 一“ ；：；。毫蔑治趁：，用张老的扶正化浊活血汤每天一剂。两个月为一个并禧：。药物组成：红参1 5 9白术1 魄茯苓1 5 9 菟丝子2 0 9熟地l ( )羊藿叶1 5 黄连1 0大黄7 草果仁l O 半夏1 5桃仁1 5红花1 5 丹参2 0赤芍1 5甘草1 5( 水煎服) 3 疗效标准，叁罂。1 9 8 7 。置全匣。巨健冀衰馒守治疗专题会议拟订得标准，结合我们治疗慢性肾功能衰竭的体会，分为以下4 艴!
2、 ，迫? 显效：症状嚏簿或消失，血肌酐( S c r ) 降低 3 0 ；i 国有效：症状藏疆或 葺英S c rg 晕低一 2 0 一；i 瀛羞。：症 状改善7 及S c r 擘鎏煮墨垡；固j 垂整：不符合显效、有效和稳定的标准，即治疗后自觉症状合体征李i 减疆或茄董，B U N ，S c r 无明显改善或治疗反而升高。一4 1 疼状和体征的改善：经过两个疗程的治疗，患者症状和体征均明显的好转+ 恶心呕吐基 本消失，食欲增加，面色萎黄，倦怠乏力等症状好转见表1 。烈：；篇：奏! 迨痘煎蜃圭墓瘗些变垡比燕! 坠：墅!例数好转无改善加重改善率( )一一一”面色萎黄倦怠乏力纳食不振恶心呕吐3 03
3、02 82 l2 42 52 31 78 0 08 3 ，38 2 18 1 0口淡苔腻2 62 2228 4 6 腰膝酸软2 82 52l8 9 31 百罐溺乏刁丐两酥 i 誉蓟鼯康面素笺了舀页万瑗睬溺唷嗣疆酮邓F W 嚆r 孺西了菊面蕊( H b ) 则保持稳定。 见表2 。 表2 治疗前后B U NS c rH bA l b 比较( X S ) 治疗前治疗后说明：与治疗前比较* p 0 0 5 4 3 疗效分析杨霓芝教授论洽良性小动脉性肾硬化特色摭拾 广东省中医院肾内科 左琪指导老师：杨霓芝良性小动脉性肾硬化系早期高血压或由于年老导致肾血管老化，缓慢发展为肾小动脉硬化，使肾脏产生缺血 性
4、改变。本病和原发高血压关系密切，常有肾脏小血管壁增厚，且肾血管改变的程度和高血压的严重性一致。 本病多见于5 0 岁以上高血压病长期未得到良好控制的病人。首发的临床症状为夜尿增多、蛋白尿、肾小管 功能损害先于肾小球功能，随着病情的发展肾小球功能逐渐受损出现程度不等的氮质血症，但只有少数病人 发展为尿毒症。高血压病发病2 0 年后大约1 0 死于尿毒症。据有关文献报道近1 0 年来终未期肾病的发生率 逐渐上升自1 9 8 7 年以来，每年以5 7 速度增加，其中由于高血压致终末期肾病的发生率以每年8 3 的速廑上升。 良性小动脉性肾硬化中医无相应病名，据其临床演变过程属中医学的“眩晕”、“水肿”
5、、“关格”等病范畴。 一病因病机： 本病以眩晕、水肿为主要临床表现，因七情过度或饮食不节或年老久病导致脏腑功能失调所致。长期的精神 紧张或忧郁恼怒可使肝郁化火，肝阴暗耗，肝阳上亢，上扰清空，发为眩晕。肾阴亏虚，或久病失养。肾气亏 耗，失其封藏固摄之权，出现夜尿多，尿中精微物质下泄而出现蛋白尿。饮食劳倦损伤脾胃，水谷不化，聚湿生 痰湿浊内阻致气机运行不畅，气滞血瘀或久病瘀血阻络，湿瘀交阻，三焦气化不利水液代谢失常溢于肌 肤发为水肿。年老肾阳虚衰或久病损伤阳气，脾阳不温，致脾肾阳虚，肾失气化脾失温运。湿浊内留阻滞 中焦胃失和降而出现恶心呕吐。肾为胃之关胃主受纳，关门不开，浊邪不降，久则格拒不纳呈关
6、格之候。总 之本病病程日久每呈本虚标实，虚实夹杂之证。本虚在肾、肝脾，尤以肝肾虚损为著，标实以痰浊、水湿、 瘀血为多。 二辨证论治：杨教授认为本痫应以中医辨证治疗为主，积极治疗高血压，预防，稳定、逆转高血压肾损害，防止肾脏硬化。 若血压控制仍不理想者应予以中西医结合治疗。! ? 肝肾阴虚、肝阳上亢主证：眩晕，头痛，视物模糊。耳鸣健忘，腰膝酸软，五心烦热心悸欲呕，口 王口苦：面色潮红，尿黄，舌质红苔薄白或薄黄，脉弦细。治法：滋阴潜阳。方药：天麻钩藤饮合六味地黄丸加 堡i 天麻l 昭，钩藤1 0 9 ，石决明1 8 9 ，川牛膝1 5 9 ，桑寄生1 5 9 ，益母草1 2 9 ，夜交藤1 5 9
7、 熟地1 5 9 ，山茱萸1 2 9 ， 蕉荃1 5 9 登泻1 魄，牡丹皮1 2 9 。每日一剂。水煎服。肝火盛者可加菊花1 魄以清肝泄火；阳亢葫风之势者可洳龙骨3 0 9 、牡蛎3 0 9 珍珠母1 5 9 以镇肝熄风。2 ：肾气亏虚、痰湿中阻主证：眩晕，腰酸，夜尿频甚或不禁，尿后余沥，或有男子滑精早泄女子带下清 稀，舌淡苔白腻脉沉滑。治法：益气固摄。方药：肾气丸合半夏白术天麻汤加减：黄芪1 8 9 ，肉桂6 9 ，山莱萸 1 5 9 , 山尊1 5 9 茯芩1 5 9 ，丹皮1 2 9 ，泽泻1 2 9 ，半夏1 2g ，自术1 2 9 ，天麻1 5 9 ，陈皮1 2 9 。每日一剂，水
8、煎服。 夹有湿浊证见恶心呕吐、纳呆腹胀者可加木香l o g 、藿香1 2 9 以健脾化湿；若浮肿，心悸、康少者加猪苓1 5 9 以利 尿泄浊。若夹瘀血证见肌肤甲错，皮下瘀斑，舌质黯者，可加桃仁l o g 、红花6 9 、当归l o g 以活血化瘀。 3 、脾肾气虚、水湿瘀阻主证：面色晦黯无华，腰酸痛乏力或水肿，腹胀，纳果，口干不欲饮唇舌紫黯 或有瘀斑，苔白腻，脉濡或涩。洽法：活血化瘀利湿。方药：桃红四物汤合防已黄芪汤加减：桃仁l o g 红花6 9 。 生地1 5 9 ，川芎1 2 9 当归1 2 9 ，赤芍1 5 9 ，防已瞻，黄芪1 8 9 ，益母草1 2 9 。泽泻1 5 9 佩兰1 2
9、 9 。每日一剂，水 煎服。湿重欲呕者可加法半夏1 2 9 、藿香1 2 9 以化湿止呕；腰痛可加三七5 9 以加强活血止痛之功；水肿明显者可 加茯苓皮1 5 9 、猪苓1 5 9 以健脾利水。 4 、脾肾阳虚，湿浊瘀阻主证：纳少腹胀，恶心呕吐，身重因倦，形寒肢冷，面色苍白。腰膝酸冷。面浮肢 肿，舌淡，体胖有齿印，苜白厚腻，脉沉迟。治法：温补脾肾，祛湿化浊。方药：实脾饮合真武汤加减：白术1 2 9 ， 茯苓1 5 9 ，党参3 0 9 ，木香1 0 9 ( 后下) 草果l o g ，干姜6 9 ，巴戟天1 5 9 ，熟附子1 2 9 ( 先煎) 。淫羊霍1 5 9 。每日 一剂，水煎服。浮肿甚
10、者可加泽泻1 5 9 、猪苓1 5 9 以加强利水；夹瘀者可加桃仁1 0 9 益母草1 2 9 、红花6 譬以加强 活血。大便秘结者可加首乌1 2 9 、大黄锻以通便泄浊。 三个人临证心得： 杨教授认为本病起病缓慢，病程较长病机复杂，临床上治疗应慎守病机，把握以下几点： ( 一) 重视固本，强调补肾 肾居下焦，司开阖，主二便，为封藏之本精之所处。如素问上古天真论云：“肾者主水，受五脏六腑 之精而藏之。”张景岳云：“血者水谷之精也，源源而来。而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄 于肾”。又云“命门为精血之海，脾胃为水谷之海”。 年老肾虚；久病、饮食劳倦伤及脾胃；精神紧张或情志不舒，肝
11、阳上亢，“子病及母”，致肾中精气不足，阴 阳偏衰，阳不足则气化不行。开阖不利，水湿泛滥，肌肤悉肿；阴不足则水火不济，火炎烁金，肺气虚衰，不能 输精布众，助肾摄纳精微物质下泄，出现蛋白尿，此皆肾脏不足之为害，故杨教授认为“补肾”应贯穿整个治 疗过程： 滋养肝肾：早期患者多见头晕、头痛，肾脏方面病变表现不明显此期患者多属阴虚阳亢，治疗应以滋养肝 肾、平肝潜阳为法，可选用杞菊地黄丸或天麻钩藤饮加减。滋养肝肾可用桑寄生、杜伸、生地、白芍、牛膝、枸 杞子、龟甲、何首乌；平肝潜阳可用天麻、钩藤、龙骨代赭石等。 益气固肾：当患者出现夜尿多、蛋白尿、浮肿等症时。此期多属肾气不固。治疗上以益气固肾为主，临床上
12、可以七味都气丸加减，如气虚明显者可加用党参、黄芪、太子参等。尤其是黄芪，既有利水作用，又可减少甘温 升火之弊，长期应用往往起到降尿蛋白的作用。同时适当使用固摄药，常用药有芡实，金樱子、益智仁、桑螵蛸、 煅牡蛎等。 温补肾阳：疾病的后期，病人常出现浮肿、纳少、呕恶、面色苍白、畏寒肢冷，此时多属肾阳虚衰，治疗应 温补肾阳，可以真武汤或附桂八味丸或右归丸加减。常用药物有淫羊藿山茱萸、肉桂、巴戟天何首乌等。 现代药理研究表明。大部分补肾中药有抗衰老作用，这对于防止肾脏老化和保护肾功能也有重要意义。首乌、 女贞子、黄精、人参、灵芝，金樱子、淫羊藿、杜仲等还能降低血脂，防止动脉硬化；人参、何首乌、黄芪、枸
13、 杞子、女贞子、菟丝子、补骨脂能清除氧自由基，对防止肾硬化有一定作用故在临床上可辨证选用。 ( 二) 补虚泻实。治痰为先 丹溪心法云：“头眩，痰挟气虚并火。”， 者，血与气也，所谓实者，痰涎见火也。”证之临床，因 痰为先”。痰为病理产物，但痰的成因不一。清代汪文琦云 则痰起于脾虚痰为患。盖清升则浊阴下走，气滞则 聚积痰生灾，盖液凝则浊阴泛上，饮停则火逆上升 脾肾之源，治痰之本；治实痰者，宜二陈汤加芩，连、“无痰不作眩”。刘宗厚云：“眩晕乃上实下虚所致，所谓虚 痰而致眩者颇为多见，故杨教授认为治疗当补虚泻实。“治若水沸之泛则痰起子肾，风火生涎则痰起于肝，湿饮不行 津液不行，此虚痰之运也。若实痰眩
14、运者无非风火结 此实痰之运也。治虚痰者，宜六味、八味、归脾之属，补 滚痰丸之属，逐肠胃之热，治痰之标所谓实实虚虚，补 不足面损有余也”。 故杨教授指出治痰必先顾及“脾、肝、肾”之功能，虚者补之，实者泻之，湿者利之，火者清之： 治痰之标：痰饮并存者，以健脾利湿、温化痰饮为法，予小半夏汤合苓桂术甘汤加减；风痰上扰者，以祛风 化痰为法，予半夏白术天麻汤加减；湿痰积聚者以健脾利湿为法，予导痰汤加减；痰火相搏者以化痰降火为 法，以黄连温胆汤加减；实痰蕴结者，以清热降火，逐瘀开结予滚痰丸加减。 治痰之本：肾阴虚痰眩者，以滋阴补肾化痰利湿为法，予六味地黄丸合二陈汤加减；肾阳虚痰眩者，以迥 阳补肾化痰利湿为法
15、，予金匮肾气丸合二陈汤加减；脾虚痰眩者，以健脾益气，祛湿化痰为法。予四君子汤合 二陈汤加减。 ( 三) 重视活血化瘀 痰多挟瘀，痰瘀相关：痰饮由水湿津液代谢障碍所形成，而瘀血则由气血失调导致血行不畅或血离经脉所酿 成，古有“痰挟瘀血。遂成窠囊”，“瘀血既久，化为痰水”之说。今人有“痰瘀同源”、“痰瘀相关”之妙论。瘀2 3 8堕则血难行。血瘀则痰难化，痰滞日久必致血瘀，瘀血内阻久必生痰，痰瘀内阻，清阳不升，浊阴不降，清 壅鏊鐾：叁妻“堕晕”；县痰瘀内停，三焦气化不利，水液代谢失常溢于肌肤发为“水肿”。故杨教授提出在化 湿祛痰的同时，应佐以活血化瘀之品，去除留滞之邪，方使经络通畅，升降功能易于恢复
16、。 。固虞攀瘀。虚瘀相系：虚性眩晕在老年人多见，因年老，肝肾亏损，气血虚衰；脾气虚损，气血生化乏源； 舅气赞华衰落，运血乏力，气血流通不畅，髓海失养，发为“眩晕”。气血不足，脉管不充，血行无力而成瘀；或 脖肾气虚，气为血之帅，气行则血行，气停血瘀；且本病病程缠绵，“久病必瘀”、“久病入络”。此时乃“因虚致 瘀”，须在补法中伍以活血化瘀之品以宣畅经络，助补药恢复脏腑之功，促进既停之瘀化解。 并且现代药理研究表明，活血化瘀药物可抑制纤维组织增生，可改善肾小球的血液动力学，减轻肾小球囊内 压，保护肾功能，防止肾硬化。杨教授临床上活血化瘀药常选用桃仁、红花、益母草、丹参、泽兰、川芎、赤芍、 郁金等。桃仁、红花性辛散温通；益母草具有辛开苦泄之功，既能活血化瘀，又能清热解毒，兼有通经利水之效； 丹参性苦微寒既能活
