幽门螺旋杆菌感染处理指引的处理

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1、幽门螺旋杆菌感染处理指引的处理 参考资料 1.Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection- Maastricht2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-180 引言 本幽门螺旋杆菌感染处理指南主要跟据 2000 年的 Maastricht 共识.自从原先的 Maastricht 共 识报告发表以来,根除幽门螺旋杆菌治疗已被广泛接受.但

2、对幽门螺旋杆菌感染的处理,根除 治疗适应症以及为到达根除目的所用的治疗方案仍然存在混乱,尤其在基层医疗单位中,这些 已得到由胃肠病学专科医生在基层医疗单位医生中进行的调查所证实.在第一次 Maastricht 会议后的 4 年中,取得了显著进展和新认识.这些新资料对更新原先的幽门螺旋杆菌感染处理 指南是必需的.Maastricht2-2000 研讨会的目的之一就是提供实践性处理指南,著重於以下四 方面: 基层医疗中幽门螺旋杆菌感染的诊断和根除; 根除治疗的适应症; 抗药性的治疗和处理; 预防癌症和其它幽门螺旋杆菌相关的胃十二指肠疾病. 推荐的强度有三个水平:1,极力推荐;2,建议;3,不确定.

3、 支持推荐的证据强度依 5 个水平进行分级(1:设计完善有适当对照的研究;2:设计完善的队列 或病例对照研究,有一些缺陷的研究或有说服力的间接证据;3:病例报道,有严重有缺陷的研 究或提示性的间接证据;4:临床经验;5:无充分证据可形成意见). 基层医疗中病人的处理 大多数感染幽门螺旋杆菌的病人最早出现在基层医疗中,他们有消化不良症状,伴有或不伴有 报警症状.在基层医疗中,很多病人可得到而且应该得到幽门螺旋杆菌感染的治疗,即使没有 内视镜,基层医疗的医生对於存在的疾病不能做出明确诊断. 进一步考虑的是增加中的媒体宣传,病人知道幽门螺旋杆菌以及其与胃癌等疾病的关系.在这 些情况下,基层医疗的医生

4、需要清楚知道他们在幽门螺旋杆菌感染处理中的重要作用.这方面 的推荐尤其与基层医疗中的处理相关,但绝大多数推荐可应用於各级临床实践中.基层医疗中 的处理策略要点见表 1.有两个与基层医疗特别相关的极力推荐适应症(见表 2)值得注意,即 胃癌病人的一级亲属病人以及充分咨询后病人希望进行根除治疗. 谁需要治疗 “检测和治疗“方法应提供给年龄小於 45 岁, 因持续消化不良而在基层医疗单位中就诊的成 人,有几项已经发表的研究支持这一推荐.首先应该排除以烧心和反酸等胃-食道逆流病 (GERD)为主要症状的病人,NSAID 服用者和有报警症状的病人.需要立即进行内视镜检查的 报警症状和体徾包括:不能解释的

5、体重减轻,吞咽困难,反复呕吐,消化道出血或贫血,体检发现 异常,吸收不良以及存在可能消化道受累的伴同疾病. “检测和治疗“方法是专门针对 45 岁以下的消化不良病人而推荐的,推荐是建议性的,其支持 证据的水平为 2.45 岁以下没有进行内视镜检查就进行处理的病人中,根除治疗失败或症状复 发者需要作进一步检查. 消化性溃疡的“调查和治疗“ “调查和治疗“ (test and treat) 是对长期和间断抗酸分泌治疗的消化性溃疡病人极力推荐的, 根据这一方法筛选病人, 并对幽门螺旋杆菌阳性者进行根除治疗.这是基层医疗中尤其有关 的推荐,其证据水平是 3,这一策略随著时间的增长显示出成本-效益比优势

6、,因为溃疡治愈后 可停止抗酸分泌治疗.幽门螺旋杆菌感染的诊断 “检测和治疗“方法需要可靠的,非侵入性的幽门螺旋杆菌感染的诊断方法.在基层医疗中,极 力推荐用尿素呼气试验或粪便抗原试验检测幽门螺旋杆菌感染.关於这两种方法价值的支持 证据的水平为 1,虽然这样有力的证据并非来自基层医疗. 酶联免疫分析(ELISA)方法血清学检测是可用於治疗前诊断的另一种选择,但这是二线选择, 且其准确性需要在当地进行评估.到目前为止,全血试验和在诊所进行的血清学试验均未达到 在基层医疗中进行幽门螺旋杆菌感染诊断可接受的正确度(证据水平 1). 治疗后幽门螺旋杆菌根除的证实 幽门螺旋杆菌的根除应通过尿素呼气试验证实

7、,这是治疗后推荐的第一线诊断试验,这一推荐 是建议性的,证据水平为 2.如果不能进行尿素呼气试验,粪便抗原试验是另一种选择.血清学 是一种不适合确认感染根除的评价方法.试验需要在病人完成治疗后至少四周进行.抗酸分泌 药物,尤其是质子泵抑制剂,应该在评估幽门螺旋杆菌状态前至少停用 1 周. 推荐在治疗后进行幽门螺旋杆菌根除的追踪,因为这可消除病人的顾虑,而且如果根除是成功 的,就可确认去除了发生并发症的危险性. 此外,这样做使每个人进一步治疗的方向选择更容 易:对治疗失败病人的再次根除治疗或转向对症治疗. 对专科医生而言,对有并发症的十二指肠溃疡,胃溃疡,低度胃黏膜相关淋巴组织( MALT) 淋

8、 巴瘤和早期胃癌局部切除病人, 幽门螺旋杆菌根除的证实应采用基於胃粘膜活检的试验,因 为内视镜检查是这些病人的适应症.如果临床上有内视镜检查的适应症,推荐在胃窦和胃体活 检进行组织学检查和培养,以排除持续感染. 专科医生对病人的处理 专科医生的责任是处理基层医生转来的病人,因为他们是被“检测和治疗“策略排除在外的病 人,例如,因为有报警症状,或因为“检测和治疗“策略不能进行处理.此外,专科医生应该处理那 些有并发症的病人,例如急性上消化道出血. 谁需要治疗-幽门螺旋杆菌根除治疗的适应症 在第一次 Maastricht 共识报告中极力推荐的根除幽门螺旋杆菌的全部适应症在 Maastricht2-

9、 2000 中加强了推荐(表 2).推荐根除幽门螺旋杆菌的消化性溃疡包括活动性和非活动性,有并 发症或因消化性溃疡胃手术后的病人. 幽门螺旋杆菌阳性的低度恶性 MALT 淋巴瘤病人也极力推荐根除幽门螺旋杆菌,虽然以后 需要终身监测.对幽门螺旋杆菌阳性的高度恶性 MALT 淋巴瘤病人,也应该把根除幽门螺旋 杆菌作为一线治疗. 胃黏膜萎缩性变化增加了向胃癌发展的危险性,因此这种情况需要用根除幽门螺旋杆菌进行 干预,虽然没有发生进展至新生物的证据. 此外,现在对一级亲属中有胃癌病人的幽门螺旋杆菌感染病人也极力推荐根除幽门螺旋杆菌, 对本人希望治疗者与其内科医师详细讨论后也极力推荐进行根除治疗.虽然缺

10、乏根除幽门螺 旋杆菌可防止胃癌病人一级亲属得胃癌的证据,但是这些人有比普通人群显著高的胃癌发生 危险性.对於知道和担忧幽门螺旋杆菌感染危害性的病人应消除他们的顾虑,并进行治疗,但 这仅在病人被告知了完整的信息包括当前根除治疗的潜在副作用后,才可进行. 幽门螺旋杆菌感染和根除价值的关联性将在其它疾病中再作考虑,相关的陈述,推荐的水平和 支持证据的强度总结於表 3. 幽门螺旋杆菌和功能性消化不良 在基层医疗中就诊的消化不良病人的推荐先前已述.此外,根除幽门螺旋杆菌在功能性(非溃 疡性)消化不良病人中是一种建议性的选择.这是一个有争议的适应症,因为现有的资料存在 矛盾,且被广泛讨论.推荐的证据水平为

11、 2,证据显示干预治疗可使小部分病人有长期的症状改 善,即使将阴性研究结果也包括在内.最近一项整合分析(meta-analysis)分析评估了到目前为止所有可获得的功能性消化不良相关随机对照试验以治疗后仍有消化不良症状相对危险性 减少作为结果的研究.幽门螺旋杆菌根除与安慰剂治疗相比,12 个月中相对危险性减少为 9%,经 济学分析模式提示,这存在费用-效益优势.这一结果有非常显著的差异. 应该强调指出,虽然推荐功能性消化不良病人根除幽门螺旋杆菌是建立在可一定程度改善症 状的认识上,近来的整合分析分析表明,治疗 15 例需要治疗的幽门螺旋杆菌感染病人,可痊愈 一例非溃疡性消化不良.然而,此种小於

12、或等於 10%的有效率与任何其它可获得的治疗消化 不良方法(包括抗酸分泌等)的疗效相同.此外,根除幽门螺旋杆菌是一种一次性治疗,也去除了 随后发生消化性溃疡,萎缩性胃炎和胃癌的危险因子. 幽门螺旋杆菌和 GERD 根除幽门螺旋杆菌不会使原先存在的 GERD 恶化;而且在大多数病例中,根除幽门螺旋杆菌 与 GERD 发生无关,虽然原先有胃体为主胃炎的病人可能会有危险.然而,即使在原先有胃体 为主胃炎的情况下,例如胃溃疡,幽门螺旋杆菌根除后发生烧心的危险性并不增加.这些根据 水平 3 证据的陈述很重要,因为到目前为止这一问题仍有混淆,根除幽门螺旋杆菌可能引起或 恶化 GERD 的担忧限制了在一些病

13、人中的应用.这些担忧现被认为很多是无依据的,不应阻 止在适当的病人中应用幽门螺旋杆菌根除治疗. 然而,对於长期需要酸抑制治疗的 GERD 病人,应进行幽门螺旋杆菌检测和根除治疗.这是根 据水平 3 证据提出的建议性推荐,有证据提示长期深度的抑酸治疗可加速幽门螺旋杆菌诱导 的胃体萎缩性胃炎的发展,虽然这一点并不是所有的研究结果都一致.加速萎缩性变化进程的 机制可能包括其它细菌的过度生长,反应性氧代谢产物 (reactive oxygen metabolite)清除物的 减少和亚硝胺 (nitrosamine) 的形成. 幽门螺旋杆菌和 NSAIDs 幽门螺旋杆菌和 NSAIDs/阿司匹林之间的关

14、系在消化性溃疡发生上的作用是复杂的.共识会 议根据水平 2 证据做出结论:幽门螺旋杆菌和 NSAIDs/阿司匹林对消化性溃疡和消化性溃疡 出血是独立的危险因子,此外 NSAID 应与阿司匹林分开考虑. 对 NSAID 服用者根除幽门螺旋杆菌所得到的结果是矛盾的,虽然一个可能的解释是研究方 案不同,例如根除治疗在 NSAID 服用前或服用后,进行治疗的病人是否有活动性溃疡或治疗 仅是作为一种预防措施.Maastricht2-2000 认为服用 NSAID 前根除幽门螺旋杆菌可减少消化 性溃疡及其伴随症状的发生率.然而,根除幽门螺旋杆菌对继续服用 NSAIDs 者并不增强抗酸 分泌治疗对胃溃疡或十

15、二指肠溃疡的愈合.如果计划进行 NSAID 治疗,建议根除幽门螺旋杆 菌,以便在随后发生消化性溃疡和消化不良症状时可排除幽门螺旋杆菌这一易产生混淆的病 因. 对有消化性溃疡病史且一直服用小剂量阿司匹林的病人,建议检测幽门螺旋杆菌并进行根除 治疗,此推荐的证据水平是 2.然而,这仅根据了一项研究,该研究提示对以前有出血并发症的 病人有益.在任何情况下,这些病人的阿司匹林应服用最小剂量.在服用 NSAIDs 的高危者中, 单独根除幽门螺旋杆菌尚不足於预防溃疡复发出血,因此需要长期的质子泵抑制剂治疗.黏膜 水平的环氧合酶-1 (cyclooxygenase-1),环氧合酶-2 (cyclooxyge

16、nase-2)与幽门螺旋杆菌之间的 关系尚不清楚,需要进行研究. 幽门螺旋杆菌阴性消化性溃疡的处理 关於非-幽门螺旋杆菌或非-NSAID-相关消化性溃疡的临床意义存在争议,其患病率在世界上 不同地区间可能有差异.在幽门螺旋杆菌阴性的十二指肠溃疡和胃溃疡中,在通过包括血清学 试验在内的多种方法检测后确认幽门螺旋杆菌阴性,且排除了服用 NSAID,这些病人应该进 行血检测以排除 Zollinger-Ellison syndrome 以及与消化性溃疡相关的系统性疾病(如肥大细 胞增多症 mastocytosis 等).任何幽门螺旋杆菌阴性的消化性溃疡均应该进行仔细的调查,排除 其它可能的病因后,推荐用经验性抗酸分泌治疗.其它疾病领域 消化道外疾病一般不作为根除幽门螺旋杆菌的适应症,这一极力推荐的证据水平是 3.在全面 调查后未发现其它相关危险因子的心血管疾病,贫血以及血小板减少症病人,可考虑根除幽门 螺旋杆菌. 虽然胃癌已被认为是一种重要的公众健康问题,但对无症状的一般人群不推荐进行幽门螺旋 杆菌感染的普查. 如何治疗- 治疗和抗药性的处理 正如原先的 Maas