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1、医院病程记录页医院病程记录页姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号:6住院号数:12011-9-9 09:30 首 次 病 程 记 录 患者因“反复咳嗽1+天”入院。病史可靠即录 病历特点病历特点: : 患者于1+天前无明显诱因出现咳嗽，无痰，偶伴发热（具体不详），时有气促，无呼吸困难，在家自服消炎药（具体不详），症状无缓解；遂来本院门诊，拟“支气管肺炎”收住我科。病后，患者睡眠可，二便正常，体重无明显减轻。既往史既往史: : 一般健康状况：良好 ， 无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无 药物过敏史，无输血史。生于本乡 ，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。个人史个
2、人史: : 出生生长于本乡 ，生活条件好，无疫水、疫区涉足史，无不良嗜好。家族史家族史: : 无家族传染性、遗传倾向性疾病史。月经生育史：月经生育史：无特殊。体体 格格 检检 查查 T 37.5 、 P 80次/分 、 R 21 次/分 、 Bp120/80mmHg一般情况：发育正常 ,营养良好 ，面容自如 ，主动体位 ，呼吸稍促 。皮肤湿 ，弹性正常 ，无水肿， 无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常 。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大 ，对光反射存在 。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常 。鼻无畸形，通
3、气好 ，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、 无溃疡，咽稍充血，扁桃体正常 。颈软对称 ，无颈静脉怒张、 无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。胸廓两侧对称 ， 无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等 ，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音 清 、呼吸音粗 ，可闻及中量湿罗音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率 80 次分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ，对称 ，腹壁静脉无怒医院病程记录页医院病程记录页姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号:6住院号数
4、:2张， 无皮疹、 无瘢痕、 无肠型、 无局限性隆起。全腹柔软 ，无压痛、 无反跳痛，无振水音。胆囊：未触及 ，肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常 ， 无血管杂音，外生殖器未查 ，肛门未查 。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自如 。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如 。无水肿，生理征存在 。病理征未引出 。辅 助 情 况：暂 缺 。(二)初步诊断: 支气管肺炎 1、 诊断依据:患者因“反复咳嗽1+天。”入院。体查T 37.5，咽充血，两肺叩诊音 清 、呼吸音粗 ，可闻及中量湿罗音，未闻及
5、哮鸣音。2、鉴别诊断: 本病常同肺结核、肺癌等相鉴别但目前症状、体征不支持故暂不考虑。诊疗计划: :1、完善相关检查：B超、胸部X线等；2、予抗炎、止咳、营养及对症治疗；住院医师:2013-5-3 09:30患者入院第二天，无发热、咳嗽、咳痰无气促，无呼吸困难无恶心、呕吐等不适。体查：T 36.8.，两肺叩诊音清 、呼吸音粗 ，可闻及中量湿罗音。心腹未见明显阳性体诊发现。治疗同前，继观。医师：2013-5-4 09:30患者仍诉发热、咳嗽、咽痛但较入院明显减轻，余无特殊。体查：T 37.6，咽无充医院病程记录页医院病程记录页姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号:6住院号数:3血
6、，扁桃体无肿大 。两肺叩诊音清 、呼吸音粗 ，可闻及少量湿罗音。心腹阴性。治疗上无更改，继观。医师：2013-5-5 09:00患者未诉特殊不适，偶有无痰性干咳无发热、胸闷、气促、心悸无恶心、呕吐。体查：T 37。2.，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音心率 82 次分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ，无压痛、 无反跳痛，肠鸣音正常 。治疗同前，继观。医师：2013-5-6 09:00患者自诉病情好转，无发热、咳嗽、咳痰无胸闷、气促、心悸无恶心、呕吐等不适。体查：。两肺叩诊音清 、未闻及干湿罗音。心率 82 次分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ，无压痛、 无反跳痛， 肝脾肋下未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常 。给患者交待出院医嘱后办理出院。医师签名： 医院病程记录页医院病程记录页姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号:6住院号数:4
