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北岸开发区孕 14 周以上施行人工 终止妊娠手术审批表编号： 微机号：申请人 姓 名年 龄身份 证号户 口 所在地现居 住地婚 姻 状 况家 庭 孩子数现孕 周数联系 电话终止妊娠原因：提供材料名称：乡（镇）计生办审批意见：（单位盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 施术单位审批意见：分管领导： 年 月 日备注：1、不符合法定生育条件或孕妇因离异、丧偶而要求施行人工终止妊娠由乡（镇） 计生办审批，本表一式本表一式 3 份份，分别由施术单位和乡（镇）人口计生管理部门、区计生服 务中心各留存 1 份。2、符合法定生育条件的孕妇因医学需要而要求施行人工终止妊娠 由产前诊断技术机构出具不宜继续妊娠的医学诊断证明。
