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1、医院住院病历护理文书质量考评表医院住院病历护理文书质量考评表 (季查季查) 201 年年 月月 日日一病区一病区(床号床号)二病区二病区(床号床号)三病区三病区(床号床号)科科(床号床号)科科(床号床号)项目项目质量标准质量标准分值分值存存 在在 问问 题题1.1.页面整洁页面整洁3 2.2.准确填写楣栏项目、页码准确填写楣栏项目、页码3 3 3、记录入院、转入、分娩、死亡时间及、记录入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期准确手术日期准确34 4、按常规或医嘱测量、按常规或医嘱测量 TPRTPR，会制准确规，会制准确规范范3体体 温温 单单 15%15%5 5、底栏项目记录按医嘱要求，规范，符、
2、底栏项目记录按医嘱要求，规范，符号计量单位使用正确号计量单位使用正确36 6、正确、及时执行医嘱，有执行时间、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏签字规范完整无遗漏47 7、执行转科、迁床医嘱，更改正确无漏、执行转科、迁床医嘱，更改正确无漏项项38 8、执行取消医嘱签名符合规定要求、执行取消医嘱签名符合规定要求39 9、皮试有结果、记录正确、皮试有结果、记录正确3 1010 执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字上记录并签字2执执 行行 医医 嘱嘱 25%25%1111、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名（
3、未执行不要签名）单上签名（未执行不要签名）21212、执行单记录内容完整（包括床号、执行单记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等）方法、执行时间、执行护士签名等）51313、执行单内容与医嘱相符、执行单内容与医嘱相符3 1717、文字工整、字迹清晰、语句通顺、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签字规范标点符号正确、记录签字规范41818、准确填写眉栏与页码、准确填写眉栏与页码31919、病情记录及时准确、客观真实、简、病情记录及时准确、客观真实、简明扼要、突出重点，体现专科护理特点明扼要、突出重点
4、，体现专科护理特点62020、特殊护理须告知、特殊护理须告知( (如使用约束带、热如使用约束带、热水袋、防压疮、坠床、跌倒等水袋、防压疮、坠床、跌倒等) )、护理措、护理措施有记录及效果评价施有记录及效果评价52121 修改方法正确、及时，在修改方法正确、及时，在 7272 小时内完小时内完成，签字规范成，签字规范42222、入院、转入、转出、分娩、手术当、入院、转入、转出、分娩、手术当日应有记录、择期大手术前一天有记录日应有记录、择期大手术前一天有记录42323、根据病情或医嘱要求测量记录生命、根据病情或医嘱要求测量记录生命体征体征42424、2424 小时出入量统计正确，记录无缺小时出入量
5、统计正确，记录无缺项、符合规范要求项、符合规范要求4临临 床床 护护 理理 记记 录录 单单 5050 % % % %2525、术后首次记录重点：麻醉方式、麻、术后首次记录重点：麻醉方式、麻醉苏醒程度、手术名称、伤口出血情况、醉苏醒程度、手术名称、伤口出血情况、引流管、引流量、特殊体位、回病房时引流管、引流量、特殊体位、回病房时间间42626、正确应用护理程序，按要求做好危、正确应用护理程序，按要求做好危重患者和一般患者护理记录重患者和一般患者护理记录52727、更改护理措施应有记录（等级、饮、更改护理措施应有记录（等级、饮食、给氧、管路护理、体位等）更改食、给氧、管路护理、体位等）更改危重护
6、理应有病情记录危重护理应有病情记录42828、按规范及时做好抢救补记、按规范及时做好抢救补记3 1414、建立手术护理记录（局麻手术除外）、建立手术护理记录（局麻手术除外） ，眉栏项目填写正确、无缺项眉栏项目填写正确、无缺项31515、术中护理记录准确、真实、及时、术中护理记录准确、真实、及时3手手 术术 护护 理理 记记 录录 10%10%1616、无菌包、手术器械、敷料记录准确、无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划（无该项目的划“”“” ） ，清点核对应，清点核对应有两人签名有两人签名4得分得分100100检查者检查者: 备注：备注：1、总分为、总分为 100 分，分，85 分及以
7、上为甲级，分及以上为甲级，84.570 分乙级，分乙级，69.5 分以下为丙级；分以下为丙级；2、无手术护理记录的病历按、无手术护理记录的病历按 90 为满分计算：（为满分计算：（90 分减去扣分部分）分减去扣分部分）90100%=实得分；实得分；3、仅需要一般护理记录的按仅需要一般护理记录的按 80 分为满分计算（分为满分计算（80 分减去扣分部分）分减去扣分部分）80100%=实得分；同时亦无需要手术护理记录的按实得分；同时亦无需要手术护理记录的按 70 分为满分计算。分为满分计算。4、抽查每个病区、抽查每个病区 3 份病历，特、一级护理份病历，特、一级护理 2 份；二级护理份；二级护理 1 份。份。
