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様式様式 （研究依頼者 実施医療機関長）整理番号区分1.製造販売後調査 2.他平成（西暦） 年 月 日研研究究委委託託申申込込書書独立行政法人国立病院機構宇多野病院 院長 殿研究依頼者住 所：名 称：代表者： 印独立行政法人国立病院機構宇多野病院受託研究取扱規程第 2 条規定基、下記研究委託申込。記 研究課題名 研究目的(1) 区分 医薬品 医療機器 他（ ） (2) 用途 再審査申請 製造販売後臨床試験 使用成績調査 特定使用成績調査 再評価申請 製造販売後臨床試験 特定使用成績調査 副作用感染症症例調査 他 研究内容 希望研究担当者氏名及理由 研究実施希望期間平成 年 月 平成 年 月 研究結果報告書交付希望時期平成 年 月 申立事項() 本研究実施中、当該試料基因好作用発現、又発現可能性発見（察知）、貴院判断研究中止異存。、原因究明全面的協力。() 本研究実施得結果、研究目的以外使用場合、事前貴院了承得行。 他 症例数 例
