《商业险“插足”基本医保 “湛江模式”激起千层浪》由会员分享，可在线阅读，更多相关《商业险“插足”基本医保 “湛江模式”激起千层浪（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、商业险“插足”基本医保 “湛江模式”激起千层浪 2010 年 12 月 09 日 08:01 来源：南方都市报 作者：马建忠 已有 1 条评论 字号: 从 2007 年的 1.5 万元，到 2009 年的 5 万元，再到今年的 8 万元，湛江市城乡居民医疗 保险的参保人在每人每年同样交 20 元保费，不用多出一分钱的情况下，保障额度却在逐年 大幅增加。更令人称奇的是，当地政府也未因此增加财政负担。经过近三年的试点，眼下，上述“奇迹”的主创方之一中国人民保健保险股份有 限公司(下称“人保健康”)称，已于近期先后获得了国家医改办和国务院有关领导的重要批 示，因此公司计划在总结湛江经验的基础上，在广
2、东和全国进一步推广和复制“湛江模式” 的奇迹。推荐阅读保险周刊 2010 年十大保费城市监管背后：519 张罚单 险资联手拿地吹响号角 险企信披:中德安联自曝“家丑” 中介报告：车商佣金率远高银邮 寿险老三 产险老六争夺 最惨烈 欲入主上海家化 平安如何估值 和讯网银行频道诚聘编辑 2 名 然而，看似为其 解决大包袱的人保部门的反应却并不热烈，众多专家也议论纷纷，褒贬不一。如何解决十几亿人口的沉重医疗负担，是中国医改要面对的第一大难题。作为商业保险 介入基本医保的第一颗探路石， “湛江模式”关系到基本医保能否交由商业保险操刀上马这 一方向性的问题，非常值得研究和重视。那么，这一“奇迹”到底能复
3、制么？人均住院费降幅达六成所谓“湛江模式”其最核心的做法，其实并无神秘之处，只是从现有的社会保障基金存 量中，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的 15%拨出，用于购买人保健康的大额医疗 补助保险服务。目前湛江市城乡居民在参保时，共有两档项目可选，即除了每人每年交 20 元这一档外， 还可选择每人每年投保 50 元。该档今年的保障限额已提至 10 万元。来自湛江市和人保健康的数据显示， “湛江模式”在促进医疗资源得到充分利用的同时， 还大幅降低了参保群众人均住院费用，该项费用已由 2007 年的 8851 元降至 2009 年的 3543 元，降幅达 60%！而出现上述“成果”则主要得益于“
4、总量控制、按月预付、年终结算”这一先预付后审 核的结算方式的运用，商业保险公司强化对定点医院医疗服务的有效约束和监管，进而实现 对就医行为的全过程监控，有效控制挂床、小病大治等不合理医疗行为。人保健康广东分公司向南都记者提供的资料显示， “湛江模式”已获得了广东省相关领 导、国家医改领导小组相关负责人以及国务院有关领导的重要批示，批示称， “要积极引导探索商业保险机构经办医疗保障管理服务的新模式，探索可以与基本保障相衔接的商业健康 保险办法” 。批示认为， “湛江模式不仅是充分发挥商业保险在新医改中积极作用的成功 实现，而且还是民主管理的有益探索” 。据南都记者了解，2007 年以来，人保健康
5、全面参与了湛江市城乡居民统筹社会医疗保 障体系建设，最终探索出了“湛江模式” 。目前，人保健康正在全面总结推广“湛江模式”以来所取得的阶段性成果，进一步明确 下一步工作要求，欲将这一模式推广工作引向深入。据人保健康广东分公司总经理助理王为民透露，依照计划，在广东，人保健康将会依据 各地社保以及经济发展的现状，分两个主线来推广这一模式：在欠发达地区，如梅州、云浮、 茂名等地，将计划直接推广或复制湛江模式；而在经济发达的地区，考虑到这些地区的基本 医疗保险已经比较完善，人保健康将通过协助政府做风险管控等工作，以期介入当地医保。王为民告诉记者，截至今年 10 月底，人保健康已有包括辽宁、山西、云南、
6、安徽、内 蒙、河南、吉林、江苏、江西、山东及浙江在内的 11 家分公司取得新的政府委托业务项目 突破，成功承保政府委托业务项目 42 个。模式对政府依存度高在按病种付费等改革已在有序推进的情况下， “湛江模式”作为新医改医保制度改革的 有益尝试，正在被越来越多的地方所重视，纷纷派出考察组前往取经。那么，湛江的小步试点，是否能为专业商业保险机构作为深入介入医疗保障管理服务投 石问路？南都记者多方采访发现，这一模式是否能够顺利推广还存在种种困难。“从目前的推广情况来看，国内其他地方与人保健康的合作的力度，还没有达到湛江的 水平。湛江是先行先试，所以走得最快。这一模式要有效推广还需要政府部门的大力配
7、合。 ”王为民如是说。王的上述说法无不显示“湛江模式”对政府的依存度之高，而南都记者采访数位人社系 统的官员、学者，得到的答案多为，当前国家经办医保的主办方人社部门对“湛江模式”的 看法存在较大分歧。他们较为普遍的观点是：“医保引入商业保险公司仍有待试验。 ”人社部一位研究员直言， “湛江模式”与第三方经办医疗保障仍有差距，该模式是否值 得推广还有待进一步试点和总结经验。“国务院确实要求有关部门重视和研究湛江模式 ，但没说一定要这样办，据我所知， 保监会对此事的热情非常高。但社会医疗保险与商业医疗保险是有区别的。 ”广东一位专家 也如是说，他认为，目前国内对于商业保险公司应该怎样介入到医疗保险
8、还有争议。商业险应差异化不过，值得注意的是，从现有湛江试点的情况来看， “湛江模式”不仅让医保基金放大 了效能，同时也提高了当地医保的办事效率。目前湛江全市约 750 万人，根据测算，如果由政府完全承担人保健康提供医疗保障管理 服务，按照 10000：1 的比例，医保部门至少需要配置 700 多人来从事这项工作。而采取由 政府制定规则，委托人保健康承办的方式，湛江社保部门不仅没有增加人力编制，反而减少 了相关工作人员。广东省医疗保险研究会会长易洪深向南都记者表示，中国有十几亿人口，若事无巨细， 样样都要政府去办，不现实。因此，从这个意义上讲， “湛江模式”是一种值得研究的尝试。不过，易洪深同时
9、指出，当前商业保险公司在承担政府托管业务时很使劲，但在一些很 有市场潜力、需要商业保险去服务医保的项目上却做得不够。他表示，部分商业保险公司目前推出了不少与政府基本医疗保险“相衔接”的项目，该 类保险规定，在个人承担的部分，商业保险公司可以在基本医疗报销的基础上再报销。但是， 值得注意的是，随着国家不断降低起付线，提高封顶线，提高报销比例，这类项目的空间其 实不大。易洪深认为，作为真正专业的商业保险公司，应该从政府基本医疗保障以外的领域去寻 找突破口，即那些老百姓有需求，国家基本医疗保险不承担的领域。观点碰撞观点一商业保险公司运作基本医保不适合国情“有些国家是政府出政策，然后把社会基本医疗保险
10、交给商业保险公司去运作，这种做 法好与不好，现在看起来，争议还比较多。我个人也认为这种方式至少目前还不适合中国国 情。假如商业保险公司想去争取这样的一个空间，我觉得不一定会成功。国家搞的基本医疗 保险还是应该政府来主导。 ”广东某专家如是说。观点二医保结余资金如何处理？一位长期研究湛江模式的医保专家认为，湛江模式现在不足之处在于，一些制度建设还 存在缺陷或者说还不够清楚。“湛江把大病的补充医疗保险交给商业保险公司去做，大额的医疗补助保险到底是个什么性质的东西，现在还不清楚。此外，政府作为一个责任人是否可以将权力交给商业保险公 司，同时向企业转移义务，这是现在争论的一个关键问题。商业保险公司开始
11、运作后，到底结余了多少，现在没有一个明确的账目，而结余就等于 是利润。若结余多，究竟是政府之前设计的制度有问题，还是保险公司运作中没有认真去执 行政府制定的应该赔付的义务？现在一个很重要的问题就是没有规定结余的上限，没控制最 终结余的合理范围。如果稀里糊涂就包给商业保险公司，就容易出现好心办坏事。 ”该位医 保专家指出。观点三政府不应全包全揽“若所有医保事项全由政府来办，效率肯定会比较低。政府应该抓住一些关键的环节， 比如说控制基金的进出，控制待遇的水平。除此以外一些专业性的、技术性的工作和服务， 完全可以向商业保险公司采购。 ”广东省医疗保险研究会会长易洪深说。链接“湛江模式”主要做法一览商
12、业保险公司与社保部门建立一体化合署办公，并驻费用审核和医疗核查等专业人员。针对当地居民医疗保障水平低的现实，社保部门根据医疗保险基金运作情况，将原城 乡居民基本医疗保险个人缴费部分的 85%继续用于基本医疗保险支出，提取 15%购买商业保 险公司的大额医疗补助保险服务。商业保险公司与社保部门建立一体化支付结算平台，通过开发医保管理信息系统，实 现病人诊疗和费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间实现共享。商业保险公司 和定点医院建立一体化资金预付和结算平台，根据经算评估结果，采取“总量控制、按月预 付、年终结算”的先预付后审核结算方式，每月按实际应付款总额的 80%预付给定点医院， 10%作为审核资金，根据赔付案件最终审核结果多退少补。商业保险公司通过建立实时动态的信息共享系统和药品诊疗目录系统，强化对定点医 院医疗服务的有效约束和监管，进而实现对就医行为的全过程监控，有效控制挂床、小病大 治等不合理医疗行为。由商业保险公司对不同医院实行差异化起付标准和报销比列，以起到引导群众合理就 医，促进重点医院和基层医院资源合理配置的作用。
