病历提交格式

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1、病历提交格式病历提交格式省/市： 医院： 医师姓名： 患者信息性别性别年龄年龄体重体重婚否婚否发作史（入本院治疗前）治疗史（入本院治疗前）既往史个人史婚育史家族史首次本院就诊记录（住院或门诊）首次本院就诊记录（住院或门诊）主诉TP次/分R次/分BPmmHg体 格 检 查神经系统 检查智能智能 状况状况EEG血常规血常规CT尿常规尿常规MRI辅助检查 结果肝功能肝功能MRA肾功能肾功能ECG脑脊液脑脊液 检查检查遗传学遗传学 检查检查其他其他 检查检查诊断分析(包括鉴别诊断)最终诊断治疗计划脑电图 粘贴处智能智能 状况状况EEG重要随访记录一重要随访记录一发作情况重要检查 结果血常规血常规CT随

2、访后诊断（如有变更，注明诊断依据）尿常规尿常规MRI随访后治疗（如有变更，注明变更依据）肝功能肝功能MRA脑电图 粘贴处重要随访记录二重要随访记录二脑脊液检查脑脊液检查遗传学检查遗传学检查发作情况重要检查 结果随访后诊断（如有变更，注明诊断依据）随访后治疗（如有变更，注明变更依据）脑电图 粘贴处最近随访记录最近随访记录发作情况重要检查 结果目前诊断（如有变更，注明诊断依据）目前治疗（如有变更，注明变更依据）脑电图 粘贴处备注说明备注说明1.癫痫类型：不限。可包括部分性、全面性发作及不可分类的癫痫发作，及癫痫综合征；2.病历类型：不限。住院病历或门急诊病历均可；3.患者类型：不限。4.请按照病历提交格式书写 /粘贴各项内容；5.除脑电图要在表后附带 至少一份打印图纸外，辅助检查中其他项只需填写每次检查结果即可；6.初步诊断或最终诊断需注明属于哪一类癫痫（如部分/全面性）的什么类型（强直 /失神/）7.治疗需注明药物名称（统一为通用名）、用法、持续时间、疗效、副作用及其处理、换药原因等8.重要随访记录应包括以下至少一条： 1.新发作致诊断结果变更； 2.因疗效或副作用导致治疗变更； 3.新的脑电图检查