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1、张茅：突出重点突破难点深化医药卫生体制改革张茅：突出重点突破难点深化医药卫生体制改革2009 年 3 月新一轮医改启动以来，各地认真贯彻落实中央决策部署，统筹推进基本医疗保 障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服 务逐步均等化、公立医院改革试点等五项重点改革。三年多来的医改起步稳健、进展顺利， 人民群众得到了实惠，近 70%的居民对医改总体情况表示满意，84%的居民认为医疗卫生 服务比医改前有明显改善，国际社会也给予了积极评价。 总体看，新一轮医改的成果还是初步的、阶段性的，与中央的要求和人民群众的期待 还存在差距。老龄化进程加速，慢性病负担带来严峻挑战
2、，卫生需求矛盾仍将十分突出； 进一步深化改革更多涉及体制机制问题，涉及诸多利益调整问题，任务仍将十分艰巨。下 一步医改工作要全面贯彻党的十八大精神，落实国务院“十二五”医改规划和卫生事业发展 “十二五”规划，着力破解体制机制性矛盾和问题，在提高重特大疾病保障水平、加快推进 公立医院改革、控制医药费用、创新卫生人才培养和使用制度、调动医务人员积极性、加 强乡村医生队伍建设、营造有利于卫生改革与发展环境等重点、难点问题上取得新突破， 在完善国民健康政策上取得新进展，努力实现党的十八大报告中提出的提高人民健康水平， 人人享有基本医疗卫生服务的目标。 一、关注民生，提高重特大疾病保障水平一、关注民生，
3、提高重特大疾病保障水平 近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障。但是建立 在一般性普惠报销水平上的保障制度难以有效地解决人民群众重特大疾病的医疗保障问题， 因重特大疾病致贫、返贫问题依然突出。加快推进重特大疾病保障机制对于完善基本医疗 保障制度、减轻大病患者家庭经济负担，提高患者救治质量，维护人民群众健康权益，提 升医疗机构服务和管理水平具有重要意义。 (一)加快健全全民医保体系，满足群众基本医疗保障需求 当前和今后一段时期，全民基本医保重点要从扩大范围向提升质量转变。一是巩固扩 大基本医保覆盖面。职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率在“十二五” 期末
4、达到 98%左右。二是提高保障水平。探索建立稳定增长的筹资机制，提高报销比例， 基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到 75%左右。三是发挥商业保险作用。依托信 息化等手段加快推进异地即时结算，推进委托商业保险机构承办新农合经办管理的具体业 务工作。四是提高统筹层次。积极稳妥地将县级统筹提高到地市级统筹，具备条件的省份 也可提高到省级统筹。五是充分发挥卫生部门统筹管理医疗保障和医疗服务的优势。推动 建立医保、医疗和医药“三医联动”的新机制，形成对医疗行为内控和外控相结合的新治理 机制。 (二)积极稳妥开展重特大疾病医疗保障工作，推动建立城乡居民大病保险制度 自 2010 年以来，卫生部会同民
5、政部、财政部启动了提高儿童两病(儿童先天性心脏病、 急性白血病)医疗保障水平试点工作。2011 年以省为单位全面推开农村儿童两病试点，并 在全国范围内推广终末期肾病、妇女乳腺癌等 6 类重大疾病医疗保障工作。2012 年，又将 肺癌、食道癌等 12 类疾病纳入重大疾病保障试点范围。截至 2012 年上半年，全国累计救治上述 20 种重大疾病患者 88 万多人次。近日，发展改革委、卫生部等国务院 6 部门印发 了关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 ，在城乡居民大病保险的筹资机制、保障 内容和承办方式等方面做出了明确规定。 从卫生部门职责出发，下一步工作重点要从两方面加快推进 20 种重大疾病
6、医疗保障工 作。一是实现新农合重大疾病保障和城乡居民大病保险的衔接。2013 年基本推开 20 种重 大疾病保障，新农合基金按照不低于 70%的比例进行补偿。在已经开展城乡居民大病保险 试点的地区，优先将 20 种重大疾病纳入大病保险，在新农合补偿 70%后，个人负担费用 超过大病保险补偿标准的部分，再由大病保险按照不低于 50%的比例给予补偿，力争避免 居民发生家庭灾难性卫生支出。二是提高医疗服务能力。基本完成县级医疗机构标准化建 设，优先支持其配备救治设备。加强县级医疗机构的学科和人才队伍建设，增强重大疾病 救治能力。实行重大疾病分级医疗制度，引导各级定点医疗机构间建立分工协作和双向转 诊
7、机制，形成分级诊疗格局，使大部分大病在县级医院得到救治。 (三)推进支付方式改革，提升基本医保运行效率 改变现行按项目支付的方式，从制度上避免“大处方”、 “大检查”现象，控制医药费用不 合理上涨。要认真总结一些地区实行新的支付方式改革试点的成效与经验，继续扩大改革 试点范围。一是实现统筹区域内机构、病种全覆盖，逐步对统筹区域内所有定点医疗机构 和所有病种全面实行支付方式改革。二是实行不同支付方式。在现有技术管理水平下，可 考虑在对费用实行总控的基础上，推行按病种付费、按服务单元付费、总额预付等支付方 式。三是统筹兼顾多方利益。以收定支，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学 确定参合人员
8、的费用分担比例。坚持激励与约束并重，建立新农合经办机构与定点医疗机 构的谈判协商机制。四是强化质量监管。发挥卫生等部门对医疗服务的协同监管作用，运 用行政、经济、管理等多种手段，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服 务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，切实维护参合人员 利益。 二、改革机制，加快推进公立医院综合改革二、改革机制，加快推进公立医院综合改革 确保公立医院的公益性和社会效益，提高医疗卫生服务质量和效率，控制医药费用不 合理增长，是公立医院改革的重要任务，为此必须从体制机制改革上做出更多的努力。 (一)以破除以药补医机制为关键环节，推进县级公立医院
9、综合改革 县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网的龙头，是广大农村居民看病就医的重要场 所。推进县级医院综合改革，转换运行机制，提升服务能力，是贯彻落实“保基本、强基层、 建机制”的内在要求，是缓解群众“看病难、看病贵”问题的重要环节，是统筹城乡卫生发展 的重要举措。目前，国家已经启动了第一批 311 个县(市、区)的公立医院综合改革试点， 近期争取再启动第二批县市的试点工作。 “十二五”期间，要把县级公立医院改革放在突出位 置，实现阶段性改革目标。一是逐步全面取消以药补医机制。取消药品加成政策，将试点 县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两 个渠道。二是
10、采取财政、医保、价格等政策联动的方式完善补偿机制。继续完善和强化政 府在县级医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共服务等 6 个方面的投入责任。理顺医疗服务价格体系，充分体现 医务人员技术劳务价值。三是提高县级医院服务能力。加强以人才、技术、重点专科为核 心的能力建设，提升规范化管理水平。四是稳步推进县级医院综合改革。开展人事分配、 绩效考核、编制和监管等方面的改革。增强县级医院的运行活力。 (二)推动城市大医院改革，发挥示范引领作用 要全面抓好 17 个国家联系点城市和 37 个省级试点城市公立医院改革工作，推动一批 城市大医院主动参与到
11、公立医院综合改革中。一是与县级公立医院建立联动机制，推动一 批城市大医院开展综合改革，取消以药补医机制，发挥引领和示范作用。二是推进政事分 开、管办分开。落实政府对公立医院的行政管理职能和公立医院的独立法人地位，推动建 立现代医院管理制度。在卫生行政部门框架下成立相对独立的公立医院管理机构，建立协 调、统一、高效的公立医院管理制度。三是支持卫生部的部属部管医院参与所在地公立医 院综合改革工作。当前重点是将在京部属部管医院纳入到北京市公立医院改革中。 (三)建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制 建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，有利于提高医疗卫生资源的整体 效率，巩固改革成果。
12、一是完善医保分级支付政策，引导患者到基层就医，实现县域内就 诊率提高到 90%的目标，基本实现大病不出县。二是积极开展对口支援，城市医院要加强 对县级医院、基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训。三是探索公立医院与基层医 疗卫生机构形成利益共同体等多种方式，鼓励其探索建立紧密型的医疗联合体和医疗集团。(四)完善便民惠民服务，建立健全长效机制 从把医改成效更好地惠及广大群众的角度，改善群众就医感受，提供方便、优质服务， 在前几年已有改革成效的基础上，完善便民惠民措施，使之长效化、制度化、可持续。一 是推进预约挂号、双休日和节假日门诊等便民措施，提高群众就医可及性。二是继续开展 优质护理服务等措
13、施。重视服务内涵建设，形成持续提高专业技术水平的长效机制。三是 推行临床路径管理、检验检查结果互认等，提高管理水平。 三、加强监管，控制医药费用不合理增长三、加强监管，控制医药费用不合理增长 加强费用控制是缓解“看病贵”、减轻社会和个人就医经济负担的重要举措，是遏制不 合理医疗行为和减少医疗资源浪费的主要手段，也是配合其它医改措施取得综合效果的必 要手段。 (一)优化医疗资源结构布局，控制公立医院无序扩张 控制公立医院规模无序扩张，既能为社会办医留出发展空间，又能有效控制医疗费用 的不合理增长。一是制定和完善区域卫生规划和医疗机构设置规划。明确省、市、县各级 卫生资源配置标准，每千常住人口医疗
14、机构床位数达到 4 张的，原则上不再扩大公立医院 规模。二是强化医疗资源准入制度，鼓励发展老年护理、康复等延续服务。三是加快推进社会资本办医。在资源布局、土地税收、学科发展、人才培训、医保定点等方面要进一步 加大对社会办医的扶持力度，落实“十二五”医改规划提出的 2015 年非公立医疗机构床位数 和服务量均达到总量 20%左右的目标任务。 (二)控制医疗服务成本的不合理增长，优先使用基本药物和技术 在提高医疗技术服务价格的基础上，要继续降低大型医用设备检查治疗价格。严格实 施二、三类医疗技术临床应用准入管理。同时要促进公立医院优先配备和使用基本药物， 推广适宜技术。研究制定鼓励性政策措施，提高
15、基本药物配备使用比例，促进合理用药。 (三)完善药品集中招标采购制度，积极推动高值医用耗材集中采购 继续实施以省为单位的基本药品集中采购政策。坚持招采合一、量价挂钩、双信封制、 集中支付、全程监控的原则，严格落实基本药物集中采购政策。扩大采购范围，鼓励将非 基本药物和医用高值耗材等一并纳入以政府为主导、以省为单位的集中采购范围，实行统 一组织、统一平台和统一监管，积极探索带量采购、量价挂钩，规范购销行为，降低成本， 并进一步探索建立降低设备采购价格的实现途径和办法。 (四)加强医院财务管理，实施成本核算与控制 加强公立医院财务管理和成本核算，科学制定经济控制目标，规范医疗机构收费行为。 推进落
16、实总会计师制度。全面实施新的医院和基层医疗卫生机构财务、会计制度，继续强 化预算管理，确保资金使用效益。 (五)完善措施，加强控费效果考核。 各地要确定具体的控费工作目标、措施和监督考核办法。落实医疗服务价格和费用公 示制度，加强医药费用控制的社会监督，增强患病群众看病就医的知情权和自主选择权。 将医药费用控制作为医院等级评审、公立医院目标管理、院长年度和任期考核的重要指标 之一。 四、积极探索，创新卫生人才培养和使用制度四、积极探索，创新卫生人才培养和使用制度 广大医药卫生人员是深化医改的主力军。要尊重卫生人才培养和成长规律，尊重劳动、 尊重知识、尊重人才、尊重创造，加快卫生人才发展体制机制改革和政策创新。理顺卫生 人才教育体制，造就一大批掌握适宜技术、适应基层需要、服务人民群众的卫生人才，同 时也要培育一批掌握高端技术、具有创新能力的领军拔尖人才。 (一)以全科医生为重点，加强基层医疗卫生队伍培养 规范全科医生培养模式，将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，先接受 5 年的临床医 学本科教育，再接受 3 年的全科医生规范化培养。在过渡期内，3 年的全科医生规范化培 养可以实行
