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1、1胎盘早剥胎盘早剥主讲：易立岩主讲：易立岩 时间：时间：2012 年年 11 月月 19 日日参加人员：刘佳参加人员：刘佳 李焱李焱 王历辉王历辉 张小秋张小秋 葛岩葛岩 邵阳邵阳 付尚微付尚微概念：概念：妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫 壁剥离，称为胎盘早剥（placental abruption） 。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重 并发症，具有起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。国内报道的 发生率为 4.621，国外的发生率为 5.123.3。临床表现临床表现 以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的 1/3，多见于分娩期。主要症 状为阴道流血
2、，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫 血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有 间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎 心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛。产后检查 以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的 1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多 见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其 程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可 出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴 道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。
3、腹部检查：触诊子 宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁，则子 宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大，宫底随之 升高，压痛也更明显。偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松， 因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的 1/2 或以上，胎儿多因严重缺氧 而死亡，故重型患者的胎心多已消失。 并发症并发症1、DIC 与凝血功能障碍 重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者可能发生 DIC 与凝血功能障碍。 临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有较软的凝血块， 有时尚可发生尿血、咯血及呕血等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密 切观察，结
4、合化验结果，注意 DIC 的发生及凝血功能障碍的出现，并给予积极 防治。 2、产后出血 胎盘早剥对子宫肌层的影响及发生 DIC 而致的凝血功能障碍，发生产后出 血的可能性大且严重。必须提高警惕。 3.急性肾功能衰竭 重型胎盘早剥大多 伴有妊高征，在此基础上加上失血过多、休克时间长及 DIC 等因素，均严重影 响肾的血流量，造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。 病因学病因学2胎盘早剥的发病机理尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关。 1、血管病变 胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤 其已有全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细 血管缺
5、血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁 剥离。 2、机械性因素 外伤（特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等） 、行外倒 转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降，均可能促 使胎盘早剥。此外，双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流 出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，也可导致胎盘自子宫壁剥离。 3、子宫静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，可发 生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减 少，血压下降，而子宫静脉却瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂， 导致部分或全部胎盘自子宫壁剥
6、离。 病理改变病理改变胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离及混合性 3 种类型。胎盘早剥的主要病 理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面小，血液很 快凝固，临床多无症状；若剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘的 剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之 间经宫颈管向外流出，即为显性剥离（revealed abruption）或外出血。若胎盘边 缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头已固定于骨盆入口，均 能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离 （concealed abruption）或内出血。由于血液不能外流，胎
7、盘后积血越积越多， 宫底随之升高。当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜，经宫颈管外 流，形成混合性出血（mixed hemorrhage） 。偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中， 使羊水成为血性羊水。 于局部压力逐渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、 变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处 更明显，称为子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy） 。此时，由于肌纤维受血 液浸渍，收缩力减弱。有时血液渗入阔韧带以及输卵管系膜，甚至可能经输卵 管流入腹腔。 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和 蜕膜中释
8、放大量的组织凝血活酶（因子）进入母体循环内，激活凝血系统， 导致弥漫性血管内凝血（DIC） ，肺、肾等脏器的毛细血管内也可有微血栓形成， 造成脏器的损害。胎盘早剥持续时间越久，促凝物质不断进入母体循环内， DIC 继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物 （fibrin degradation product，FDP） ，大量 FDP 具有复杂的抗凝作用，干扰凝血 酶/纤维蛋白原反应、纤维蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用。由于发生胎 盘早剥，使凝血因子大量消耗（包括纤维蛋白原、血小板及、因子等）及 产生高浓度的 FDP，最终导致凝血功能障碍。 分类分类1、显性出血型：当出
9、血将胎膜自宫壁剥离，且从宫颈口逸出，大部分胎盘早期3剥离属于此型。 2、隐性出血型：当出血未能自宫颈口逸出而聚积在胎盘与子宫壁之间，并可渗 入羊膜腔。 3、混合型：隐性出血型时，当出血达到一定程度，血液冲开胎盘边缘与胎膜而 外流。 辅助检查辅助检查1.B 型超声检查 2.化验检查 重型胎盘早剥可能并发 DIC，应进行有关实验室检查，包括 DIC 的筛选试 验（如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和 3P 试验）以及纤溶确诊 试验（如 Fi 试验即 FDP 免疫试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等） 。急症 患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测， 以便及早诊断
10、是否并发凝血功能障碍。 全血凝块观察及溶解试验：取 25ml 血液放入小试管内，将试管倾斜，若血 液在 6 分钟内不凝固，或凝固不稳定于 1 小时内又溶化，提示血凝异常。若血 液在 6 分钟凝固，其体内的血纤维蛋白原含量通常在 1.5g/L 以上；血液凝固时 间超过 6 分钟，且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原含量通常在 11.5g/L；血液超过 30 分钟仍不凝，其体内的血纤维蛋白原含量通常少于 1g/L。 诊断诊断轻型胎盘早剥由于症状与体征不够典型，诊断往往有一定困难，应仔细观察 与分析，并借 B 型超声检查来确定。重型胎盘早剥的症状与体征比较典型，诊 断多无困难。确诊重型胎盘早剥的同时
11、，尚应判断其严重程度，必要时进行上 述的实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭等并发症，以便制定合 理的处理方案。 鉴别诊断鉴别诊断1.前置胎盘：轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行 B 型超 声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不 易与前置胎盘区别，B 超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不 难与前置胎盘相鉴别。 2.先兆子宫破裂：往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、 烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥 较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现 子宫病理缩复环
12、，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查 子宫呈板样硬。 治疗措施治疗措施1.纠正休克 患者入院时，情况危重、处于休克状态者，应积极补充血容量，纠正休克，4尽快改善患者状况。输血必须及时，尽量输新鲜血，既能补充血容量，又可补 充凝血因子。 2.及时终止妊娠 胎盘早剥危及母儿的生命安全。母儿的预后与处理是否及时有密切关系。 胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长，病情越严 重，并发凝血功能障碍等合并症的可能性也越大。因此，一旦确诊，必须及时 终止妊娠。终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口 开大等情况而定。 （1）经阴道分娩：经产妇一般情况较
13、好，出血以显性为主，宫口已开大，估 计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩，先行破膜，使羊水缓慢流出，缩减 子宫容积。破膜后用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子 宫收缩，必要时配合静脉滴注催产素缩短产程。分娩过程中，密切观察患者的 血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心等的变化。有条件者可用胎儿电子监 测仪进行监护，更能早期发现宫缩及胎心的异常情况。 （2）剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘 早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死， 产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者， 均应及时行剖宫产术
14、。术中取出胎儿、胎盘后，应及时行宫体肌注宫缩剂、按 摩子宫，一般均可使子宫收缩良好，控制出血。若发现为子宫胎盘卒中，同样 经注射宫缩剂及按摩等积极处理后，宫缩多可好转，出血亦可得到控制。若子 宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应在输入新鲜血的同时 行子宫切除术。 3.防止产后出血 胎盘早剥患者容易发生产后出血，故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催 产素、麦角新碱等，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不 佳时，须及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍， 并按凝血功能障碍处理。 4.凝血功能障碍的处理 （1）输新鲜血：及时、足量输入新鲜血液是补充血容
15、量及凝血因子的有效措施。 库存血若超过 4 小时，血小板功能即受破坏，效果差。为纠正血小板减少，有 条件可输血小板浓缩液。 （2）输纤维蛋白原：若血纤维蛋白原低，同时伴有活动出血，且血不凝，经输 入新鲜血等效果不佳时，可输纤维蛋白原 3g，将纤维蛋白原溶于注射用水 100ml 中静脉滴注。通常给予 36g 纤维蛋白原即可收到较好效果。每 4g 纤维 蛋白原可提高血纤维蛋白原 1g/L。 （3）输新鲜血浆：新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，尽管缺少红细胞，但含有 凝血因子，一般 1L 新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原 3g，且可将、因子提高 到最低有效水平。因此，在无法及时得到新鲜血时，可选用新鲜冰冻血浆
16、作应 急措施。 （4）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于 DIC 高凝阶段及不能直接去除病 因者。胎盘早剥患者 DIC 的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内。 对于处于凝血障碍的活动性出血阶段，应用肝素可加重出血，故一般不主张应 用肝素治疗。 （5）抗纤溶剂：6-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动，若仍有进行性血管内凝5血时，用此类药物可加重血管内凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC 处于 纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用，如 6-氨基已酸 46g、止血环酸 0.250.5g 或对羧基苄胺 0.10.2g 溶于 5%葡萄糖液 100ml 内静脉滴注。 5.预防肾功能衰竭 在处理过程中，应随时注意尿量，若每小时尿量少于 30ml，应及时补充血 容量；少于 17ml 或无尿时，应考虑有肾功能衰竭的可能，可用 20%甘露醇 250ml 快速静脉滴注，或速尿 40mg 静脉推注，必要时可重复使用，一般多能于 12 日内恢复。经处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显 增高，CO2 结合
