住院病历书写主要注意事项

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1、住院病历书写主要注意事项住院病历书写主要注意事项根据浙江省医院住院病历质量检查评分标准（2008 版） 和我院病历检查补充说明 ，针对历次病历检查发现的主要问题，现将有关主要的注意事项说明如下：一、知情同意部分一、知情同意部分1. 注意授权书签署的时间有效性时间有效性（告知书授权书其他知情同意书）和被授权人的一致性一致性（若有多人签署各种知情同意书时，必须在授权书中增加相应的被授权人，并签署日期） 。2. 除未成年、精神病、昏迷（意识障碍）等当时无行为能力的以外，无告知书或告知书非本人签名的，选择授权而无授权书的，扣扣 5 5 分分；知情同意书患方签名非本人或被授权人（代理人）的，视同缺授权书

2、。3. 患方无法签名而按指印的，应在指印处注明其姓名及具体的手指，否则视同不规范。4. 病危（重）通知应发未发，超扣超扣 1010 分分。5. 各种有创操作、输血、术中谈话（特别是涉及器官切除的） 、放化疗、大剂量或疗程5 天的激素治疗、72h 谈话等知情同意书缺一次扣缺一次扣 1010 分分，其它知情谈话（包括授权书、术后首次病程录等）缺一次扣缺一次扣 5 5 分分。6. 诊疗方案（特别是涉及手术方案）有重大修改；患者病情明显变化，出现严重的不良反应、事件或并发症等情况时，无知情(同意)记录，扣扣 5 5 分分。7. 手术记录的内容无主刀医生签字扣 2 分，冒签冒签扣扣 1010 分分。8.

3、 手术内置物附有产品合格证、编号标识的未粘贴，超扣超扣 5 5 分分。二、入院记录及病程录二、入院记录及病程录1. 非执业医师书写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣超扣 1010 分分。2. 非执业医生书写首次病程录不得分，扣扣 5 5 分分。3. 非执业医生书写的各种记录，无执业医生审核、签字，一处扣 2 分，重要部分可扣重要部分可扣5-105-10 分并可累计分并可累计。4. 上级医师查房记录中上级医师签字如为他人冒签冒签，发现一处超扣超扣 5 5 分分。5. 危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超扣超扣 1010 分分。6. 疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣超扣 10

4、10 分分。7. 抢救病例缺抢救记录一次或不及时，超扣超扣 1010 分并可累计分并可累计。8. 手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录，超扣超扣 5 5 分分。9. 出院记录不规范扣 2 分，缺或无执业医师签名，超扣超扣 1010 分分。10.诊疗措施、过程欠合理，调整欠及时的，酌情扣酌情扣 2-62-6 分分。11.诊疗措施严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现一处扣一处扣 1515分，可累计超扣分，可累计超扣。三、其他三、其他1. 重要部位修（补）正不符合要求，超扣超扣 5-105-10 分并可累计分并可累计。2. 发现不真实记录、报告，一处扣扣 1515 分并可累计分并可累计。3. 病历内容缺失或误归入，一页扣扣 1010 分并可累计分并可累计。质量管理办公室