小儿心力衰竭治疗存在问题及瞻望

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1、小儿心力衰竭治疗存在问题及瞻望小儿心力衰竭治疗存在问题及瞻望马沛然马沛然 ( (山东省立医院儿科山东省立医院儿科 250021)250021)小儿心力衰竭的定义和定量诊断小儿心力衰竭是儿科常见急诊，不但心脏疾病如心肌病、心肌炎、风湿性心脏病可引起心力衰竭，并且其他系统疾病如呼吸系统疾病、泌尿系统疾病等都可引起心力衰竭。1991 年在以色列召开的国际心力衰竭座谈会提出的定义是：“有足够的回心血量，由于心脏本身原因造成搏血量不足，不能满足机体主要脏器的需要而引起的一系列神经内分泌及血液动力学紊乱而产生的症状和体征。”心率快、肝大、浮肿、肺水肿等是心衰的临床表现而不是心衰的定义。上述心衰定义强调的是

2、搏血量不足，但也有学者认为有些疾病如甲状腺功能亢进、急性肾炎等临床上也有心衰症状和体征，但搏血量并不减少，因而提出心衰主要的问题应该是心脏收缩力减弱。但心脏收缩力只有通过心脏收缩与舒张过程中用心导管测量压力的变化才能测定。在大多数病例很难做到。虽也有用多普勒超声心动图来计算和估测，但此方法较复杂，且正确性也存在问题。多年来心衰是采用定性诊断，即根据临床症状按照美国心脏病学会制订的心功能分级。这种心功能分级的方法有很多问题：不能早期发现轻型心衰病例；不能正确区分收缩功能不全和舒张功能不全；不能正确区分左心衰竭和右心衰竭；不能正确评价病情变化和评价药物治疗效果。因此近年来很多学者采用各种方法以定量

3、测定心功能。小儿心衰时血液中有一系列变化如肾素、血管紧张素、醛固酮、心钠素、脑素儿茶酚胺、内源性洋地黄、肿瘤坏死因子 、降钙素基因相关肽、白细胞介素 6、白细胞介素 16、 尿钠肽等，这些物质变化与心衰程度变化有相关性，因而也可用这些物质变化的程度来反映心衰程度。但这些物质正常值量小，波动范围大，正常与异常交叉多并且这些物质变化也要反映到血流动力学变化。因此反映心功能改变是间接的，不宜作为心衰的定量诊断指标。心衰定量诊断指标主要根据心脏器械检查，包括以下几方面：根据心肌和瓣膜运动速度以了解心功能。测定方法为彩色多普勒心肌显像（DTI），用一般彩色多普勒血流显像加一软件即可应用。常用指标有：二尖

4、瓣环收缩期运动速（MVRSV）、舒张早期运动速度（MVRDeV）、舒张晚期运动速度(MVRDaV)；左室后壁内膜收缩期运动速度（LVPWEnSV）、舒张期运动速度（LVPWEnDV）；左室后壁外膜收缩期运动速度（LVPWExSV）、舒张期运动速度（LVPWExDV）；左室心尖部肌肉收缩期运动速度（CAMSV）、舒张期运动速度（CAMDV）；室间隔肌部收缩期运动速度（IVSMSV）、舒张期运动速度（IVSMDV）。心功能不全时速度下降，可直接精确反映左室收缩期和舒张期功能。根据收缩期和舒张期心腔大小的变化来计算搏血量多少。测量方法为通过二维超声心动图（2D-ECHO）或单光子断层扫描（SPECT

5、）。测定指标为射血分数（EF）、心短轴缩短率（SF）。用 SPECT 检查时还可以分别检查右室 EF（RVEF）、心尖部 EF（CAEF）、左室后壁 EF（LVPWEF）、室间隔EF（IVSEF）。根据心脏血流速度来了解心功能。一般用多普勒 ECHO 和SPECT。用多普勒 ECHO 测量的指标有：心脏指数（CI）、搏血指数（SI）、肺动脉峰值流速（PFVP）、主动脉峰值流速（PFVA）、二尖瓣 E 峰峰值流速（PFVME）、A 峰峰值流速（PFVMA）、三尖瓣 E 峰峰值流速（PFVTE）、A 峰峰值流速（PFVTA）。用 SPECT 检查指标有：左室射血率（LVER）、左室充盈率（LVFR

6、）、右室射血率（RVER）、右室充盈率（RVFR）。根据心脏收缩期间期（STI）了解心功能。使用仪器为同步记录心电图、心音图、心尖搏动图、颈动脉计搏图，也可用导纳微分图。检查指标为：心脏收缩前期/射血时间（PEP/VET）、a 波时间和 a 波率（a/EO）。根据心率的动态变化了解心功能。检查仪器为动态心电图。测量指标有：时域指标包括平均 R-R 间期、R-R 间期标准差及其均值、相邻 R-R 间期差值大于50ms 占心率总数的百分数（PNN50）及差值均值平方根（MSSD）、心频变异系数（CV）；频域指标包括低频率（LEP）、高频率（HEP）、LEP/HEP。根据心脏解剖变化以了解心功能。检

7、查仪器用 2D-ECHO。检查指标有二尖瓣开放时到室间隔距离（EPSS）和下腔静脉横径在呼气和吸气时比值（IVCI）。以上检查心功能的方法虽多，但有一定限制。如有的仪器如 SPECT 仪器太大，不适用于重危病儿床边应用；检查结果受仪器的质量和操作者技术熟练程度影响较大，尤其是用血流速度来反映心功能的指标如 CI、SI、PFVP，受到探头与血流方向的角度影响较大，误差较大；应用时间较短，国内外还缺少统一的正常值；反映右心功能和舒张功能的可靠方法和指标较少。上述问题还需通过不断改进仪器和操作方法，以更有利于临床应用。从临床应用来看以 DTI 测定心脏瓣膜及肌肉运动速度反映心功能最为精确。但其缺点是

8、国内仪器较少，且不能正确反映右心功能。目前国内外最广泛应用的指标是用2D-ECHO 测定的 EF，其正常值为60%，但也有的认为55%即可认为左心收缩功能正常。小儿心力衰竭治疗存在问题与瞻望小儿心力衰竭(以下简称心衰)是常见急症,常危及生命.对于心衰的治疗是多方面的,根据其发展最快的年代大致可分为:1 1、60 年代(1960-1969)利尿剂年代：以多种利尿剂,经过临床应用，目前常用的有双氢克尿噻、安体舒通和速尿。2 2、70 年代（1970-1979）毛地黄年代：以多种毛地黄制剂目前国际上都通用的地高辛。3 3、80 年代（1980-1989）血管扩张剂年代：到现在常用的为硝酸甘油、酚妥拉

9、明。4 4、90 年代（1990-1999）血管紧张素转换酶抑制剂年代目前常用的有巯甲丙脯酸，恩那普利等。5 5、21 世纪初期（2001-2010）-受体阻滞剂：如倍他乐克及内分泌疗法年代。6 6、21 世纪中期（2011 以后）基因疗法年代。以上治疗年代的大致划分是各种疗法发展最快的时候，当然各种疗法是同时发展又是相互交叉进行的。从当前心衰治疗上来看存在三个问题：1 1、病因能治愈的心衰治疗效果好，病因不能去除的心衰治疗效果差。2 2、急性心衰治疗效果好，慢性心衰治疗效果差。3 3、各种治疗心衰的方法和药物如何选用。关于病因能除去的心衰，如肺炎并心衰、急性心肌炎并心衰等随着病因的治愈，心衰

10、易于控制，而病因不易治愈的如扩张性心肌病风湿性瓣膜性心脏病并发的心衰不易控制，因此治愈病因是控制心衰的重要环节。如左向右分流的先天性心脏病（室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等）合并的肺炎、心衰，以前都是先控制心衰，再控制肺炎，最后才是手术治疗，但有先心左向右分流存在，肺部水肿，肺炎不易控制，因而心衰很难控制，使患儿失去了治愈机会。近年来由于这方面认识提高，再加上介入治疗的开展和心脏微创手术（小刀口、不停跳、短体外）的开展，使得先心患儿可以先治疗先心，这样肺炎，心衰就容易控制了，很多患儿生命得到了挽救。我们曾遇一个 8 个月的患儿，患粗大的动脉导管未闭、房间隔缺损，同时有支气管肺炎和心衰，治

11、疗一个月肺炎心衰不能控制，病情日益加重，我们先用磨姑伞堵闭动脉导管未闭，肺炎心衰很快好转，肺炎治愈后两周修补房间隔，患儿完全康复，这种治疗方法目前以为很多儿科和心外科医生所认识，并积累了一些经验。急性心衰治疗效果好，慢性心衰治疗效果差。这是由于急性心衰心肌病变轻，是可逆的，主要影响收缩功能，而慢性心衰由于长期多次、反复心衰，心肌病变如疤痕、纤维化等常是不可逆的，收缩功能和舒张功能均受累，以舒张功能受累为主。纠正收缩功能障碍的药物多，效果好；纠正舒张功能障碍的药物少，效果差。对于慢性心衰治疗方法多年来应用强心、利尿、扩血管三种主要治疗方法。近年来认为慢性心衰扩血管疗法效果差，不能改善预后。近年来

12、采用内分泌、强心、利尿为主的治疗。治疗心衰的方法和药物很多，应该如何选用？选用心衰不同治疗方法的客观标准是什么？尤其是心衰时使用正性肌力药（如毛地黄、多巴胺、米力农）和负性肌力药（-受体阻滞剂如倍他乐克、卡维地洛）二者是否有矛盾，应如何选用，这些都是临床儿科医生最关心的问题。现将上述问题作者的临床经验结合国内外文献介绍如下：1 1、对急慢性心衰仍以地高辛和利尿剂为主要的治疗措施只有在轻度慢性心衰虽有射血分数（EF）降低并有舒张功能障碍，临床上无显著心衰症状（如肝大、浮肿、肺水肿）则不用地高辛，而用 受体阻滞剂如倍他乐克或卡维地洛。2 2、急性或慢性心衰单用地高辛和利尿剂而心衰不能控制，且血压偏

13、低者可同时用多巴胺 510ug/kg.min，应使用输液泵，缓慢均衡滴入，滴入速度不能忽快忽慢。3 3、单纯血管扩张药如硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明虽有短期血液动力学 改善，但长期治疗却增加病死率和病残率。因此只能在急性心衰时短期使用。国内目前常用的是酚妥拉明，此药尤其适用于肺炎心衰，同时有紫绀腹胀的患儿，剂量为每次0.20.3 mg/kg，6 个月以下不宜使用，因其易引起鼻塞，造成呼吸困难；年长儿治疗效果差，副作用大，亦不应使用。4 4、-受体阻滞剂是一种强大的负性肌力药物，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期（大于 3 个月）应用则改善心功能，因此 受体阻滞剂只适用于慢性心衰，急性心衰禁忌使用

14、，心动过缓和二度以上房室传导阻滞也禁忌使用。选择性 1-受体阻滞剂如倍他乐克与非选择性 兼并 1受体阻滞剂如卡维地洛二者疗效优劣，目前尚不好下结论。 受体阻滞剂临床应用应从极小量开始，逐步增加。5 5、内分泌疗法是指血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如巯甲丙脯酸，恩那普利，血管紧张素转换酶受体阻滞剂如氯沙坦（Lorsartan）醛固酮拮抗剂如安体舒通。ACEI 如巯甲丙脯酸、恩那普利、拉那普利、雷米普利等。疗效存在显著差异。氯沙坦疗效好于 ACEI，可与 ACEI 同用。安体舒通过去认为是一种保钾利尿剂，由于其有抗醛固酮作用，因此为慢性心衰治疗的重要药物。分子生物学研究认为，心衰本质是心肌组

15、织细胞中某些相关基因表达和调控异常的结果，今后几十年后用基因导入以纠正或延缓心肌组织中某些基因的突变，将使心衰治疗获得突破性进展。心衰的基因治疗主要有以下五个方面：1.调控 -受体转基因治疗，增加心肌细胞 -受体的表达。近年来国内外利用转基因技术将野生型 2-肾上腺素能受体（-AR）导入心衰心肌细胞，可纠正心衰。2.增强心肌肌质网 Ca2+-ATP 酶的表达。国外已有报告用腺病毒载体将兔肌质网Ca2+-ATP 酶基因导入大鼠心肌细胞，结果显示大鼠心肌细胞内 Ca2+-ATP 酶的表达水平提高，活性增强。3.调节心肌肥厚相关基因表达水平。用反义寡核酸技术抑制早期基因的表达，阻断心肌肥厚的发生和发展，也可将心肌收缩蛋白的基因导入基因表达异常的心肌内，可改善心肌的功能。 4.分子心肌成形术。心衰患者心肌细胞减少而纤维细胞增多，这是慢性心衰难以纠正的原因。将有收缩功能的蛋白质基因导入纤维细胞，使其分化成具有收缩功能的细胞，使心衰得到纠正。5、心肌细胞凋亡抑制基因。心衰时心肌细胞凋亡增多，将 Bcl-2 等抑制细胞凋亡的基因导入心肌细胞，可抑制心肌细胞凋亡，纠正心衰。以上几方面是目前正在研究中的心衰基因治疗，在不久的将来基因治疗将成为心衰治疗的重要措施。