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1、第一章 概 述一、概念与分类前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨 盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病，有明显的下尿路感 染症状及畏寒、发热、肌痛等全身症状，尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚 至出现脓细胞。 慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为，慢性前 列腺炎是由具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征 1-4。（一）传统的分类方法利用 MearesStamey 的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类 方法1，通过比较初始尿液(voided bl
2、adder one, VB1)、中段尿液(voided bladder two, VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion , EPS)、前列腺按摩后尿液 (voided bladder three , VB3)“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划 分为：急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性细菌性前列腺炎 (chronic bacterial Pprostatitis, CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis, CNP)、前列
3、腺痛(prostatodynia, PD)。 该方法操作繁琐、费用较高，对临床的指导意义有限 2-5。 （二）新的分类方法1995年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）根据当时对前 列腺炎的基础和临床研究情况，制定了一种新的分类方法2, 3：I 型：相当于传统分类方法中的 ABP。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续 和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或/和尿液中的细菌培养阳性。II 型：相当于传统分类方法中的 CBP，约占慢性前列腺炎的5-8%6。有反复发作的下 尿路感染症状，持续时间超过3个月，EPS/精液/VB3
4、中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。III 型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes, CP/CPPS） ，相当于传统分类方法中的 CNP 和 PD，是前列腺炎中最常见的 类型，约占慢性前列腺炎的90%以上6。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持 续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量； EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。根据 EPS/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为 IIIA（炎症性 CPPS）和 IIIB（非炎症性 CPPS）两种亚
5、型：IIIA 型患者的 EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；IIIB 型患者的 EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。IIIA 和 IIIB 两种亚型各占50%左右6,7。IV 型：无症状性前列腺炎（asymptomatory inflammatory prostatitis, AIP） 。无主 观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病 理检查等）时发现炎症证据8,9。国际前列腺炎合作网络（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN）对该分类方法进行了3年的临床应用后，认为该分类方法较
6、传统的分类方法有很大的 进步，在临床应用中有一定的指导意义，但仍存在不足，有待进一步完善3。 二、流行病学前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有50的男性在一生中的某个时期会 受到前列腺炎的影响10。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量11,12，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担 13。 （一）发病情况前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的82510,14,15。一般人群中的患病率由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同，造成不同文献中 报道的前列腺炎患病率有较大差异。在美洲，2079岁男性前列腺炎患病率为2.2%1616-20，在欧洲，2059岁男性前列腺炎患病率为1
7、4.2%17，在亚洲不同国家和地区，2079岁的男性中前列腺炎患病率为2.67%8.7%22-25。尸检中的患病率根据尸检报告，前列腺炎的患病率为24.3%4426,27。 （二）前列腺炎发病的影响因素前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。50岁以下的成年男性患病率较高20,23,28。 此外，前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或 下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关 第二章 病因与发病机制一、型前列腺炎病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原 体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起，多为血行感染和经尿道逆行感染
8、1,2。病原 体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌 属等，绝大多数为单一病原菌感染3-5。二、型前列腺炎致病因素亦主要为病原体感染，但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱，以逆行 感染为主，病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等 6-9。前列腺结石和尿液返流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。三、型前列腺炎发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议：可能是多种病因同时起作用， 其中一种或几种起关键作用10-13；或者是许多不同疾病，但具有相同或相似的临床表 现14,15；甚至这些疾病已经治愈，而它所造成的损害与病理改变仍然持续
9、独立起作用。 多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动等的共 同作用7。（一）病原体感染本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但仍然可能与某些细菌、沙眼衣 原体、支原体等病原体感染有关，有研究表明其局部原核生物 DNA 检出率可高达 77%16。临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列腺炎，可能与厌 氧菌及细菌变异为 L 型有关17-19。沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、 结核分支杆菌等也可能是该型的重要致病因素，但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见13, 21, 22。（二）排尿功能失调某些因素引起尿道括约肌频繁过度收缩，导致膀胱出口梗
10、阻与残余尿形成，造成 尿液返流入前列腺，不仅可将病原体带入前列腺，也可直接刺激前列腺，诱发无菌性 “化学性前列腺炎”，引起排尿异常和骨盆区域疼痛等22,23。许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、 逼尿肌-括约肌协同失调等。尿道括约肌功能异常可能是患者产生排尿异常的主要原因，若尿道括约肌收缩能力低下则可导致尿频、尿不尽等，也是前列腺炎常见的临床症状 24-26。这些功能异常也许只是一种重要现象，其本质可能与其他各种致病因素有关。（三）精神心理因素研究表明，经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在显著的精神心理因素和人格 特征改变，如：焦虑、压抑、疑病症、癔病，甚至自
11、杀倾向27-29。这些精神、心理因 素的变化可引起植物神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域疼 痛及排尿功能失调10,30。消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但还不清楚精神心理改 变是其直接原因，还是继发表现27,28。（四）神经内分泌因素前列腺痛患者的疼痛具有内脏器官疼痛的特点。前列腺、尿道的局部病理刺激， 通过前列腺的传入神经触发脊髓反射, 腰、骶髓的星形胶质细胞活化31，神经冲动通 过生殖股神经和髂腹股沟神经传出32，交感神经末梢释放的去甲肾上腺素、前列腺素、 降钙素基因相关肽、P 物质等33，引起膀胱尿道功能紊乱，并导致会阴、盆底肌肉异 常收缩，在前列腺以外的相应区域出现
12、牵涉痛（五）免疫反应异常有学者认为前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病。前列腺来源 的某些精浆蛋白抗原如 PSA 等可以作为自身抗原性物质37-39；病原体的残余碎片或坏 死组织也可作为抗原，诱发前列腺的免疫反应，造成抗原抗体复合物沉积，导致一系 列的临床表现40。研究表明：某些慢性前列腺炎患者前列腺液中细胞免疫抑制因子（IAP）明显减低， 而免疫球蛋白水平明显增高13,41，应用免疫抑制剂治疗明显有效17,42,43，提示前列腺 局部免疫因素异常增强和细胞因子基因表达水平的复杂变化，可能参与了发病过程。（六）氧化应激学说正常情况下，机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡，前列
13、腺炎患者氧 自由基的产生过多或/和自由基的清除体系作用的相对降低，使其抗氧化应激作用的反 应能力降低、氧化应激作用产物或/和副产物增加，可能为发病机制之一44-48。（七）盆腔相关疾病因素部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等，或存 在久坐、不适当的性活动等引起的慢性盆腔充血，提示部分慢性前列腺炎患者的症状 可能与盆腔静脉充血相关，可能是造成久治不愈的原因之一14。某些临床诊断为前列 腺炎的患者，其表现可能是间质性膀胱炎所致 15。四、IV 型前列腺炎因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究 资料，可能与 III 型前列腺炎的部分病因与发
14、病机制相同49。五、前列腺炎的诱发因素前列腺炎发病的重要诱因包括：酗酒、嗜辛辣食品、不适当性活动、久坐引起前 列腺长期充血；受凉、过劳导致机体抵抗力下降或特异体质；盆底肌肉长期慢性挤压； 导尿等医源性损伤等12,50。第三章 诊 断第一节 诊断原则推荐按照 NIH 分型诊断前列腺炎。型：诊断主要依靠病史、体检和血、尿的细菌培养结果。对患者进行直肠指检是必须的，但禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培 养。经36小时规范处理，患者病情未改善时，建议进行经直肠 B 超等检查，全面评估 下尿路病变，明确有无前列腺脓肿1。慢性前列腺炎（II 型和 III 型）：须详细询问病史、
15、全面体格检查（包括直肠指检） 、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用 NIH 慢性前列腺炎症状指数2（NIH chronic prostatitis symptom index，NIH-CPSI，见附录一）进行症状评分。推荐“两杯 法”或“四杯法”进行病原体定位试验（见附录四） 。患者以排尿症状为主时，推荐尿流 率和残余尿测定。为明确诊断及鉴别诊断，可选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性 抗原（prostate-specific antigen，PSA） 、尿细胞学、经腹或经直肠 B 超、尿动力学、 CT、MRI、尿道膀胱镜检查、前列腺穿刺活检等（见表3-1） 。型：无症状，在前列腺
16、按摩液（EPS） 、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织 活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。第二节 诊断方法前列腺炎诊断方法具体包括：一、临床症状诊断前列腺炎时，应详细询问病史，了解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、 部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况；评价疾病对生活质量的影 响；了解既往史、个人史和性生活情况。型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻 骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。和 III 型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等。型可表现为反复发作的下 尿路感染。III 型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨 部、腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛、夜尿增多等。由于慢性疼 痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠
