心电图基本讲解

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1、1.各波形的意义各波形的意义（1）P 波心房除极过程，P 波时间120ms 或成双峰，则左房肥大；若 II 导振幅应0.25mg，则右房肥大或肺动脉高压。 （2）PR 间期代表心房除极开始至心室开始除极，应应 120-200ms，若 PR 间期200ms，则各类房室传导阻滞；若 PR 间期200ms，则常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。（4）ST-T心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。 （5）QT 间期：正常是500ms，则要看是否 QT 间期延长综合征、电解质紊乱等。整个心室活动过程。主要看 QTc 间期，即校正后的 QT 间期，因心率慢 QT

2、 间期必长，为使各种心率下的 QT 间期具有可比性，故产生 QTc 间期=QT 间期/（根号 R-R），其中 R-R 单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc 间期才是有意义的值。 2.危重心电图危重心电图 2.1 急性心梗急性心梗对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查 ECG 以鉴别急性心梗。 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。 废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥

3、300 左右），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非 100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常 3 倍心梗意义较确定），肌红、CKMB 也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如 CK、LDH 特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2 小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。 上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道，实际上 ECG 诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些仅有（1）+（3）的表现而 ECG 无很明显改变的病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，

4、心梗很严重的。故，不要以 ECG 轻易诊断或排除急性心梗。 临床还将心梗分为 ST 段抬高型心梗（STEMI）和非 ST 段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是 ECG 很典型的 STEMI，这里只讲它。 典型急性心梗 ECG：（1）病理性 Q 波（2）ST 段明显抬高特别是弓背型（3）T 波改变（倒置或与 ST 融合成单向曲线）。若出现如此典型 ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有 ST 段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理 Q 未出现，须动态查 ECG。但若只有相邻二个以上的

5、病理 Q 而 ST-T 无改变，一般认为是陈旧心梗。 废话一下：病理性 Q 波（异常 Q 波），不是很多人都懂的：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导 1/4R 波。除了 aVR 和 III 导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：它是病理 Q！须注意的是：（1）III、aVR 和 V1 正常亦可如此，而且实际上的 aVR 常常就是 QS。（2）临床常见一些 rS 图与 QS 波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有有一点点尖尖的 r 波，我们就说它是有小 r 的，暂不认为它是病理 Q，难以分辨时，主要看 ST 段，若无抬高，不属危重 ECG，最多陈旧心梗。（3）另有标准（并

6、非诊断学）认为：时间=0.03S、振幅=1mm、Q 波上有切迹，符合之一即为病理 Q。 心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。 但是莘莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感，实际上解剖学也没有这些概念。没有关系，现在就能懂了。 若看内科学的表就死定了，要看的是下面这二张图。 实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。其他 XX 壁就先不管了。 左上图涉及

7、六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。图示：II、III、aVF 最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。 左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图：V1-V5 都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有 V3-V5 就是前壁；相应的，若 V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1 若再靠右一些，就是 18 导联里的右室了，因此 V1、V2、V3 是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。我们将 18 导联里的 V7-V9 称为后壁，将 V3R-V6R 称为右室，故若 V3R-V6R 有表现（右室正常可有 Q

8、 波，主要看 ST 段有无明显抬高）时，就是右室心梗。 临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型）。 此外，只要有心梗均应常规查 18 导。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明确的，外科医生自然请心内急会诊；而内科医生除请会诊还应该懂得，无论要急诊 PCI 还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵 300mg+波立维 300mg 口服。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律

9、失常而死。 上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧性下壁心梗。 2.2 严重快速型心律失常严重快速型心律失常有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快（160 啊 170 啊、180 啊或以上）的，都应考虑为危重的 ECG，若有心悸（明显快速心率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。 2.2.1 室性心动过速室性心动过速看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大

10、畸形的 QRS 波群。 室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过 30S）。 上图上宽大畸形 QRS 前无 P 波，故诊断短阵室速，若有 P 波（或与前的 T 波融合令其增高），应考虑房速伴室内差传。 室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。 无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙 0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。 持续性室速若无症状，可以可达龙 300mg+5%GS50ml 微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该 100J 同步电复律。无脉室速同室颤，直接 360J 电除颤。 2.

11、2.2 室上性心动过速室上性心动过速ECG 说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗一样。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 若心室率绝对整齐，心室率160 均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性 P 波，基本可以诊断；若还找到房性 P 波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达 180 甚至 200 以上，患者多会有心悸表现。 其跟 2：1 传导（？）的房扑常常难以鉴别，但没有关系，紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率，其他的病因治疗啊，导管消融啊是后话。有时还要跟窦速鉴别，但窦速很心率少达 160

12、以上。2.2.3 房颤伴快速心室率房颤伴快速心室率房颤的诊断太简单，不用做心电图，按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了。具体诊断标准及典型房颤初级篇已述。有形态各异的 f 波的房颤是人就会看。 但临床常见无明显 f 波的，基线基本是平的房颤，嫩鸟未必懂看。（下图） 教一个简单的办法，实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各 RR 间期差别较大的，基本上 80%以可认为是房颤了，若找不到窦性 P 波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f 波。 另，一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤。（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则） 房颤

13、常常伴快速心室率，若150，应该视为危重，其危害在于：（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致动脉栓塞。 若有心衰又无禁忌，西地兰 0.3mg+NS20ml 慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是 80 以下。防血栓方面无禁忌首选用华法林，但早一天迟一天用没影响，不属紧急处理范围。 2.3 可迅速死亡的恶性心电图可迅速死亡的恶性心电图2.3.1 室颤和室扑室颤和室扑本来不想说，但当问了一临床实习医生竟不懂时，觉得有必要提一下最严重最容易看的心律失常。室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。 在心电监护机看到这种

14、情况，直接就给予 300J 电除颤；若无条件或不懂，立即心脏按压、抢救。我觉得，除了那种一般情况尚好，突发室颤的可能救得回（以心内科病人多，心内科时有救回的），其他病人一般是救不回的了。 2.3.2 尖端扭转型室速尖端扭转型室速注意一定要有 QTc 间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速。 其极易变为室颤。 硫酸镁 2g+5%GS40ml 慢 iv 再 8mg/min ivdrip。 2.3.3 预激综合征合并房颤伴快速心室率预激综合征合并房颤伴快速心室率 预激综合征对嫩鸟听起来很遥不可及，但临床并非少见，主要是说一下就懂了。 （1）PR 期间期间2S，心率快时 P-P1.7s 时

15、算窦停。”（科内标准，不代表全国）上图极佳，因为 R-R 间期最长也就 2S 左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条 9S 的直线，必死无疑。 2.4.3 三度及二度三度及二度 II 型房室传导阻滞型房室传导阻滞1、二度 II 型： PP 一直恒定，但部分 P 波后无 QRS 波群。就这么简单。 2、三度（下图）：要用双规量，P 波一直规律出现，QRS 波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。注：有时 P 波刚好落在 QRS 上而不能看清楚。 三度和二 II

16、 治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。 2.4.4 长长 R-R 间期间期不管任何心律失常，只要 ECG、心电监护、Holter 之一看到有长 R-R 间期（R-R2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长 RR 间期。这里只讲它。 RR 间期的计算为：一小格 0.04S，则一大格（5 小格）0.2S，那么 RR 间期=0.2SX 大格数。长 RR 者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！ 有文献认为长 RR 是指白天1.5S，晚上2S。明显长 RR，一般我们的处理是：（1）查 Holter 明确最长 RR 到底有多长，发生在晚上还是白天。（2）明显的长 RR（一般指 3S）若发生在白天易发生晕厥。（3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）； （4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解