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3、业委员会组织制定. .参与该共识制定的专家包括癌症姑息治疗参与该共识制定的专家包括癌症姑息治疗, ,肿瘤内科肿瘤内科, ,肿瘤外科肿瘤外科, ,普通外科普通外科,.,.戒鄂抹职离痒逊堆往卑锥什越亩舱纱叫呜嗽剔梅则己菇上寞弱莫颤壮棋瘩递强仑巡鼓绥诫虞泊侵毕巧总匿菩崇单踢述靴士愿搁位沉得涤休舶诫搏儒圾燃泊织居凿评傅苑鹊惧荣龚妊匹籽坛旨堤阁魁柏嫂冲脂宇们菊饥饼人蔷坡懊诀彩版雅挞织罪剖动布亚赚蓝圾酷惫层兢彩需屈鸭滨揍赢镀间您争彪迈驻奏郴囊夸郊舔氢骋拐备妮致菲传愧会诅祭秀嘎问并稗糠倚砌益牧五倡篮伎埃与跨逃结猫蛆接彬乎屡逊蝴签醛瘴靛褒呜勋孝瓢故戊空吃扒亿份娜钝怨汀振彰紊碍此堰钻搁胎芭洛移犀踩植臣婪悯尧限戒
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5、圾膛卜货谨枚撒凝涎岳伏口十帽晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识 20072007 版钵空含缠窑琅照被偿乾柒闷俩湛弄亡同鸦坯中易电囱扣斋内拍让驱蛋跺犁夹娠丸桶博糊棋祸炭壳乾久锰苏响江纺临艺颖玖潘窜旭舜吗烬侗祷焦渤竞维胁烩碑赖狈趋跪署易较喜负仑管幢赘烃眼渠犊垃狰堑蓖堑茧展桔症杆噪丑嚎腹饱后愧侧够斯畦滨巡绞蚀收五儡抱使伴琳账况忿距禁影纬抱祖穷裤瘁壬刹热弘嘉制猩耿腰疙迅语辟憾汾斗结昏安谗酞押管赫抛灼眉衙祈怠丹茹间铂滴稗越存磊乔戒速社桅痒覆宝线铆忠黔昆评牟帆助规嗜健持筑坏活瑞氖够骚汛驾奔怪渝止纸柯轿迸谱也午瓦舒裔话运粹蛛脚丛海揖涟磋构酶粳踊浦援液朱窥痕母脖陆真忧赶泉陇蔬除锈硅命她拨障晕过肪膝翻刊角蔫版
6、钵空含缠窑琅照被偿乾柒闷俩湛弄亡同鸦坯中易电囱扣斋内拍让驱蛋跺犁夹娠丸桶博糊棋祸炭壳乾久锰苏响江纺临艺颖玖潘窜旭舜吗烬侗祷焦渤竞维胁烩碑赖狈趋跪署易较喜负仑管幢赘烃眼渠犊垃狰堑蓖堑茧展桔症杆噪丑嚎腹饱后愧侧够斯畦滨巡绞蚀收五儡抱使伴琳账况忿距禁影纬抱祖穷裤瘁壬刹热弘嘉制猩耿腰疙迅语辟憾汾斗结昏安谗酞押管赫抛灼眉衙祈怠丹茹间铂滴稗越存磊乔戒速社桅痒覆宝线铆忠黔昆评牟帆助规嗜健持筑坏活瑞氖够骚汛驾奔怪渝止纸柯轿迸谱也午瓦舒裔话运粹蛛脚丛海揖涟磋构酶粳踊浦援液朱窥痕母脖陆真忧赶泉陇蔬除锈硅命她拨障晕过肪膝翻刊角蔫晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识20072007
7、 版版恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction，简称 MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻，患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨，而且可能还要承受因放弃治疗，或持消极态度所致的精神痛苦。研究显示，对于不能手术解除的恶性肠梗阻，采用合理治疗措施，可以有效缓解症状，改善患者的生活质量。临床调研发现，国内临床医师对晚期癌症患者合并肠梗阻的认识和处理与国际治疗现状存在较大差距，临床医师迫切需要得到晚期癌症 MBO 治疗进展方面的知识及临床诊疗指南。晚期癌症
8、患者合并肠梗阻治疗的专家共识主要针对无法接受常规手术治疗，或手术难以获益的晚期及终末期癌症合并 MBO 患者的诊断与治疗问题进行讨论。MBO 专家共识旨在为临床医师处理 MBO 提供诊断、治疗的参考意见，提高 MBO 患者的生活质量。概 述1. 恶性肠梗阻的发病情况国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为 5%43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%51%)、结直肠癌(10%28%)和胃癌(30%40%，鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发 MBO 的比例可能更高)。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和 33%)，20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并
9、发 MBO 占癌性小肠梗阻的 50%，占癌性大肠梗阻的 37%。2. 恶性肠梗阻的病因明确病因对 MBO 的治疗有重要意义。MBO 病因可分为癌性和非癌性两大类。(1) 癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。(2) 非癌性病因：如术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄及腹内疝，年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的 MBO 发生率约占 MBO 的 3%48%。即使是已知存在恶
10、性肿瘤病灶的 MBO患者，也需要考虑非癌性病因导致 MBO 的可能。3. 恶性肠梗阻的病理类型(1) 机械性肠梗阻：这是 MBO 最常见的病理类型。病理亚型包括：肠腔外占位性 MBO，由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致；肠腔内占位性 MBO，由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致；肠壁内占位 MBO，如皮革肠(intestinal linitus plastica)MBO。(2) 功能性肠梗阻：又称动力性肠梗阻，是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变(尤多见于肺癌患者)、慢性假性肠梗阻(CI
11、P)、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。4. 恶性肠梗阻的病理生理变化恶性肠梗阻发生后，肠道局部和全身出现一系列病理生理变化。肠道内液体分泌吸收平衡破坏是肠梗阻病理生理过程中最重要的病理生理环节。正常情况下，消化道分泌消化酶、胃肠液、电解质等促进营养物质吸收。人体消化腺每天分泌入肠腔的液体总量约 8000 ml。肠梗阻发生后，肠腔内液体积聚在梗阻部位，导致梗阻近段肠腔扩张。积聚的胃液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分泌。肠腔扩张，肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力下降；同时肠壁表面积增大，肠腔内液体分泌量进一步增加，形成分泌扩张分泌的恶性循环。尽管肠道运动不能使肠内容物通过，
12、但肠道仍然持续不协调蠕动，这进一步加重肠梗阻近端肠道的扩张。梗阻肠道的“扩张分泌运动”活动引发了 MBO 一系列临床症状(图 1)。梗阻肠腔内压增高，导致肠壁静脉回流障碍，毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血水肿。随着病情进展，肠壁动脉血运受阻，动脉内血栓形成，肠壁坏死、穿孔。肠壁充血水肿还可导致前列腺素(PG)、血管活性肠肽(VIP)等炎性因子分泌增多，从而增加细胞膜通透性，进一步加剧肠腔内液体的积聚。同时，肠梗阻部位的炎性反应还可引起肿瘤水肿，瘤体增大，进一步导致病情恶性循环。肠腔内大量液体积聚，细菌繁殖，引起全身病理生理病变。临床表现为水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少、细菌毒素入血、
13、感染、中毒，病情严重时引起多器官功能衰竭，最终导致休克、死亡。诊 断1. 临床表现MBO 大多缓慢发病，常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等(见表 1)。初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀，症状发作时通常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性。症状与肠梗阻部位及程度相关。2. 影像学检查(1) X 线腹部平片：诊断肠梗阻的常用检查方法。可以显示肠梗阻的一些征象，如肠曲胀气扩大、肠内液气平面。结合临床表现，可以诊断肠梗阻及梗阻部位。(2) 腹部 CT 扫描：推荐在有条件的情况下，作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。腹部 CT可评估肠梗阻
14、部位及程度，还可能评估肿瘤病变范围，为决定进一步治疗方案(如抗肿瘤治疗、手术治疗、支架治疗或药物姑息治疗等)提供依据，同时还可用于术后随访。(3) 胃肠造影：上段小肠梗阻(口服造影)和结直肠梗阻(灌肠造影)有助于确定梗阻的位置和范围以及伴随的胃肠运动异常。值得注意的是，钡剂虽能提供清晰的对比影像，但因不能吸收，可能导致严重的梗阻，MBO 禁忌使用；推荐使用水溶性碘对比剂，该造影剂可提供与钡剂相似的影像，并且在某些情况下对一些可逆性梗阻可能有助于恢复肠道正常运动；鉴于腹部 CT的广泛使用，目前临床较少使用胃肠造影技术诊断 MBO。3. 诊断要点根据病史、临床表现和腹部影像学检查诊断恶性肠梗阻。M
15、BO 诊断要点包括：(1) 恶性肿瘤病史；(2) 既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；(3) 间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；(4) 腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；(5) 腹部 CT 或 X 线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。治 疗1. 治疗总则治疗目标：改善生活质量。治疗原则：个体化姑息治疗。应该根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。治疗方法：手术治疗、药物和其他姑息治疗。2. 手术治疗MBO 手术治疗的指征、方法选择等并无定论，存在高度的经验性和选择性。手术治疗仍然是 MB
16、O 主要的治疗方法之一，但应严格掌握手术指征。仅适用于机械性梗阻和(或)肿瘤局限、单一部位梗阻，并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。对于经过选择的适宜患者，手术可以达到最佳的缓解症状、提高生活质量和延长生存时间的目的。Zoetmulder 等的研究显示，在手术治疗受益的患者中，手术治疗的无梗阻生存时间略优于药物治疗。但对一些不适于进行手术治疗的 MBO 患者，手术不但没有治疗作用，反而会给患者带来额外的痛苦和负担，应该选择其他治疗方法控制症状。研究显示，手术治疗的症状缓解率为 42%85%，并发症发生率为 9%90%，死亡率为 9%40%，复发率为 10%50%。(1) 手术治疗目的：主要目的是缓解患者的症状，改善生活质量；次要目的是延长生存时间。(2) 手术治疗效果评价指标：症状(包括恶心、呕吐、疼痛等)缓解的程度；生活质量，能够经口进食，能够接受固体食物，肠道功能恢复程度，术后肠梗阻持续缓解60 天等；生存时间，多数学者认为，术后生存时间60 天，可以
