《常用常用抗菌药物的特点与不良反应防治(上)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常用常用抗菌药物的特点与不良反应防治(上)（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、常用常用抗菌药物的特点与不良反应防治（上）常用常用抗菌药物的特点与不良反应防治（上） 北京大学第一医院 陈旭岩 下面的内容就是我想跟大家一起来复习一下一些常用的抗菌药物它们有哪些特点， 以及常见的不良反应我们应该注意些什么？这样的一堂课应该来讲内容比较简单。 都是大家相对熟悉的内容，但是我又觉得特别重要，同样看似熟悉实际上当我们 追问到一些细节的时候或者我们深入的看一些细节的时候，我们仍然是陌生的。 尽管我们说这样的武器我们天天在用，但是我们不见得特别了解的非常细致，所 以今天就在这样的一个专题当中跟大家一起相对比较细的把这些常用的药物串起 来，特别关注一下它的一个不良反应的问题。 常用抗菌药
2、物的分类其实还是种类很多的，我们只是说我们比较常用的那些分类。 第一应该是最大的一块就是 - 内酰胺类，还有氟喹诺酮类、大环内脂类、氨 基糖甙类，还有糖肽类，还提到其它一些个别我们现在也在用的一些品种和大家 一起看一下。 就这样用这样一个表格来看一下，我就说我们用得最多的 - 内酰胺类的产品， - 内酰胺类里面有很重要的一类也是大家比较熟悉的，一类就是青霉素类，青 霉素类包含天然青霉素，氨基青霉素，抗葡萄球菌的青霉素，抗假单胞菌的青霉 素，我后边还有它的一个分类。还有就是 内酰胺酶和 内酰胺酶抑制剂， 内酰胺类的和 内酰胺酶抑制剂的一个合剂，酶抑制剂本身是 内酰胺类抗生 素，但是抗菌作用相对差
3、。通过酶抑制剂作用可以使抗菌谱扩大，它那个耐酶的 作用增加，然后抗菌作用增强。在 内酰胺类里面有很重要的一类是碳青霉烯类， 碳青霉烯类它的特点是对各种革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌具有强大的抗菌的活 性。那我们看看常用的青霉素的抗生素我们又用一个表格的形式看一看口服青霉素有 哪些，静脉给药的青霉素有哪些？比如说口服青霉素我们说青霉素 V ，本唑西林， 氯唑西林，阿莫西林，阿莫西林在国内，国内外应该说用得也是非常多，尤其是 儿童用药当中。还有一个加棒酸的阿莫西林，叫（力百汀）。静脉给要的制剂大 家也比较熟，普通青霉素 G ，氨苄西林，氨苄西林 / 舒巴坦，替卡西林，替卡 西林 / 棒酸，哌拉西林，还
4、有什么？哌拉西林 / 它唑巴坦，这是对绿脓杆菌非 常有效的一个产品。 头孢菌素类应该也是 内酰胺类里面非常重要的一大块，在国内这是整个 内 酰胺类里面消耗量最大的一类抗菌药物。头孢菌素类大家都很熟悉它分为一代、二代、三代、四代，马上还有五代，我大家跟大家看一下，这几代抗菌药物的一 些特征，总的来讲一代抗菌药物它对革兰阳性菌，除了肠球菌和 MRSA 之外有良 好的作用。革兰阴性菌的作用相对是差的，对 内酰胺酶的稳定性差，这里边最 典型的两个一代头孢菌素，一个是我们叫先锋 5 ，头孢唑啉，还有一个先锋 6 ，头孢拉啶。到了二代头孢菌素，它比较均衡，实质上应该来讲它是对阳性球菌 的作用会更强一些，也
5、兼顾一些杆菌，就是说，我们说二代头孢菌素它兼顾阳性 球菌和阳性杆菌，但是对铜绿假单胞、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、 MRSA 、肠求菌等没有效果的。跟一代头孢菌素比它有一个进步就是 内酰胺类的稳定 性增加了，典型的代表有头孢呋辛、头孢克洛。第三代头孢菌素它的革兰阴性菌 的作用增强了，革兰阳性球菌的作用大多数比较差，但是有一些也比较好，比如 说头孢曲松，它对阳性球菌比如说肺炎链球菌作用也很好，到了三代来讲大家会 看到大多数 内酰胺类的， 内酰胺酶的稳定性大大提高了叫高度稳定，比如 说头孢曲松，头孢它啶，头孢哌酮，大家还有一个四代头孢菌素。四代头孢菌素 现在主要是头孢吡肟、头孢匹罗都是四代头孢
6、菌素。它的强项在于什么？它对于 内酰胺酶的稳定性更强了，亲和力相对低，对于球菌的作用增强，就说到了四 代这儿，同样对杆菌的作用仍然是很强，又兼顾了对于球菌的一个作用。所以你 比如说四代头孢菌素，头孢吡肟那它对 内酰胺酶很稳定，所以对于肠杆菌比较 好，对于率农杆菌也是有效，对于肺炎链球菌它也非常好。所以这就是为什么叫 做四代，就是它有了一些进步。咱们很难笼统的说就说一代更比一代强，是，那 对于革兰阳性菌来讲一代头孢可能它就是非常好的。对于阴性杆菌来讲应该说三 代可能比二代会好一些，就是说我们针对不同的对象再来说产品，这样的一个几 代几代是不是更好，但是如果说一代更比一代强这件事情适用头孢菌素的话
7、主要 是对于酶的稳定性。就是说对于 内酰胺类酶的稳定性的确是一代比一代强，我 觉得是可以这么来讲。 我们看看第一代头孢菌素我说了它主要作用于需氧的革兰阳性球菌，比如说甲氧 西林敏感的葡萄球菌我们叫 MSSA ，比如说 溶血链球菌，比如说肺炎链球菌， 但是甲氧西林耐药的葡萄球菌，耐青霉素的肺炎链球菌和肠求菌对它是耐药的， 所以我们要给它定好位，那其实是我刚才，我们也在说，就说我们很难去说哪一 个更好。比如说你说万古霉素对球菌是很难的是，当然它如果是一个 MMSA 就是 甲氧西林敏感的葡萄球菌，那应该是甲氧西林或者一代头孢菌素的作用，要比万 古霉素还要强。好，适用于敏感菌导致的感染，刚才说了主要是
8、先锋 5 的头孢 唑啉和先锋 6 号的头孢拉定这是比较常用的两个。 第二代头孢菌素则对于阳性球菌的作用和第一代头孢菌素相仿，或者稍微稍微差 一点，对于革兰阳性杆菌的作用强一点，但是又比第三代差。对于某些肠杆菌科 细菌和铜绿假单胞菌这两个是比较典型的阴性杆菌，实际上二代头孢菌素的作用 仍然是弱的。二代里面除了头孢孟多，对于多数 内酰胺酶第一个是稳定了，就 是跟一代头孢菌素它是提高了。 三代头孢菌素我们比较熟的，头孢曲松、头孢噻肟这两个产品抗菌谱差不多，它 对于阳性球菌的作用赶不上第一代头孢菌素，但是它对于大肠埃吸、肺炎克雷伯 等等阴性杆菌又有了强大的抗菌作用，这一点它比二代和一代要强很多。在三代
9、 头孢菌素有一些是专署说对于抗铜绿假单胞菌属有作用的，比如说头孢它啶，头 孢哌酮、头孢匹胺。对于阳性球菌作用都比较差，对于革兰阴性杆菌的作用则和 第三代头孢菌素相仿。它们的特长对于铜绿假单胞菌具有高度的抗菌活性。所以 要用于重症耐药的革兰阴性杆菌感染，特别是威胁生命的严重革兰阴性杆菌感染。那我刚才也提到了第四代头孢菌素，它对革兰阳，阴性杆菌具有强大的抗菌作用， 这里面包含对于铜绿假单胞有很好的抗菌作用。但是，对于第三代头孢菌素呈现 耐药的肠杆菌属细菌可以呈现敏感，对于革兰阳性球菌的作用强与第三代头孢菌 素。它还有一个特别的地方，就是对于广谱 内酰胺酶，以及染色体截导的 Bush1 型的 内酰胺
10、酶，也就是 AMPC 酶的稳定性它要优于第三代头孢菌素。所 以主要用于产一型，一类 内酰胺酶的细菌，耐药菌，引起的中度和重度感染， 比如说我们说一些阴沟肠杆菌它可以高产 AMPC 酶，那时候使用的四代头孢菌素 是比较对的。 内酰胺类我们给它归纳一下它的一个总体特征，以整个 内酰胺类，包括青 霉素、头孢菌素等等，它的血药浓度都是偏高，杀菌力比较强，跟它的作用机制 有关系，就是它的杀菌力比较强，抗菌谱总体比较广，药物品种非常繁多，我们 选择的范围相对大一些。总的来讲毒性低，特别是青霉素类如果吃药的话剂量可 以加倍使用。 内酰胺类它有它的不足之处，第一就是耐药菌株逐渐增多，主要的耐药机制是 产超广谱
11、 内酰胺酶，也就是我们说 ESBL 阳性的，这是革兰氏阴性菌它的比例 越来越高，如果它产丰富的 ESBL 酶它就会导致第三代甚至第四代头孢菌素对它无效。 它血药浓度偏高，但是组织浓度相对低，比如说肺组织浓度也就是，比如说每个 产品不一样，可能它是它的十分之一，五分之一，三分之一等等。在避免毒性的 前提下如果要用它来治疗组织的感染，比如说肺组织，应该适当增加剂量。除了 那个 内酰胺类里面那个特别的品种碳青霉烯类有一定的 PAE ，就是抗生素的 后效应，以及在头孢菌素当中头孢三嗪因为它有一个很高的蛋白结合率，导致它 的一个半衰期比较长之外，大多数都是一个相对短半衰期的时间依赖型的抗生素， 所以用药
12、间隔不能过长，大概每天使用 2 到 3 次是基本的，必要的时候可能要 每六小时投药一次，为达到一个更好的疗效。 青霉素类抗生素的主要不良反应其实挺多的，然后所有的人都会知道过敏休克， 这是它最致命的问题。也有当你大剂量使用的时候可以引起惊厥。还有血液学可 以引起溶贫或者白细胞减少。肝功能异常，肾脏的损害，有些患者大剂量使用的 时候 , 偶尔会引起肾衰间质性肾炎等等。口服半合成青霉素可以由恶心、呕吐、 腹泻等消化道的反应。药物相互作用主要就是说和丙磺舒合用的时候可以使青霉 素的半衰期延长，所以这时候要适当减药或者是避免联合用药。 青霉素类过敏性休克的一个抢救和预防，不是我们今天要讲的重点，应该来
13、讲就 是说只要医生关乎到使用这样一些会引起致命性的休克的这些表现的这些产品它 就应该特别熟练、熟知这样一些抢救的原则，就地抢救分秒必争，皮下或者肌肉 注射肾上腺素，然后输液可以重复肾上腺素必要的时候用激素，当然还有一些其 它的对症治疗，包括喉头水肿、呼吸困难，这会引起病人的一个即可的死亡，必 要的时候器官切开或者是穿刺。预防非常非常重要，就是说我们要养成非常好的 习惯，要问患者有没有青霉素的一个过敏史，尤其是有没有过敏性休克的一个表 现，如果曾经有过的话那当然就是绝对禁止禁用是，而且青霉素至少在国内是一 定要做皮试，当然你的皮试也好，你的真正的输液，或者是肌肉注射也好整个这 样的病人它一定要是
14、在有条件抢救的状态下来使用。尤其是首剂，首剂一定要在 这种严密的观察和有足，足够的抢救条件的这种氛围当中去使用，因为它是有致 命性的。除了我们说最严重的不良反应之外还有一些其它的不良反应，比如说消化道的反 应，肝毒性、神经毒性，还有白细胞减少，还有一些广谱青霉素可以引起伪膜性肠炎，当然不要觉得青霉素是一个相对所谓低级的一个，基本的一个抗菌药物， 实则它也可以引起二重感染，尤其是常疗效使用可以引起金葡菌，绿脓杆菌，包 括一些真菌等等这样一些微生物的一些二重感染，应该停药或者改为其它有效的 抗菌药物。 再次强调使用青霉素类抗生素注意的事项，第一要问过敏史，无论对青霉素，半 合成青霉素只要有过敏史的
15、患者要禁用，有过敏性疾患或者正处于高敏状态的患 者原则上不用。其实有时候这也就能解释病人为什么每次都要做皮试，就是它的 那个一个敏感性不一样，它前面一次两次甚至十次都可能不过敏，它这一次也有 可能过敏，所以有的时候真的，高敏的问题有时候也是防不胜防，但是我们医生 要特别关注，特别关注步骤一定要做全了，一定要关注它。普罗卡因青霉素禁止 静脉给药。青霉素类抗生素的口服应该在使用前也做皮试，门诊注射青霉素类抗 生素之后患者应该在观察 30 分钟之后再离院。对于那些能把青霉素带回家的那 些患者，即便它自己做了提示，它也在医院观察了 30 分钟没问题，但是务必注 意让它把药放好，嘱咐不能让家属或者亲友服
16、用，包括儿童误服。 头孢菌素主要的不良反应也包含过敏反应，也有一个致命性的一个所谓休克，过 敏休克也有这样的病例发生，然后它也可以引起皮疹、荨麻疹，也有消化道的反 应，包括腹部不适，也可以发生伪膜性肠炎或者二重感染，有些患者会出现肝功 能的异常，还有会引起血液学的反应，包括溶贫哪， Coombs 试验阳性，有些品 种比如说头孢哌酮、头孢噻肟有时候可以引起凝血酶原的时间延长，出血时间延 长。头孢唑林、头孢美唑、头孢噻肟、头孢克肟等等，单独或者与氨基糖苷类合 用的时候更容易有肾脏素，毒性的一个发生，比如发生肌酐升高，尿量减少，或 者看到蛋白尿、血尿等等。所以头孢菌素整体来讲要重视它对肾脏的一个不良反 应，局部可以有疼痛，部位的疼痛，还有静脉炎。 头孢类抗生素的主要不良反应和处理，当然第一对准备使用的头孢类过敏的患者 要禁用。对于整个 内酰胺类抗生素，包括青霉素过敏的患者要慎用，而且这些 病人要用的话同样要求你在能够有监测和抢救能力的情况下严密观察下使用。肾 功能已然受
