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1、NCCN 临床实践指南更新要点 结直肠癌2011-05-03 12:33 稿源： 中国医学论坛报 杜文琪在本届 NCCN 亚洲学术会议结直肠癌专场，美国加利福尼亚大学旧金山分校韦诺克(Vennook)教授和美国费城福克斯蔡斯(FoxChase)癌症中心恩斯特龙(Engstrom)教授分别就 2011版 NCCN 结肠癌和直肠癌临床实践指南的更新进行了大会报告。结肠癌指南更新结肠癌指南更新Vennook 教授指出，尽管新版结肠癌指南在今年有 3 次更新，但无突出的治疗方案推荐，仅在病理学和分子标志物方面有所细化。亚叶酸钙亚叶酸钙 新版指南将“左旋亚叶酸钙(LV)在美国未被批准用于结肠癌治疗”的字
2、样删去，并提示，400 mg/m2 的 LV 等效于 200 mg/m2 左旋 LV。Vennook 教授坦言，LV 在 FU 为基础的化疗方案中的作用可能正在弱化。18qLOH PETACC3 研究对期结肠癌患者的 18 号染色体杂合性缺失(18qLOH)进行分析显示，微卫星稳定(MSS)患者中无 18qLOH，而高度微卫星不稳定(MSI-H)患者中有 18%存在 18qLOH。继去年推荐对期结肠癌患者考虑应用 FU 为基础的化疗时应进行错配修复检测之后，2011 版指南建议，在进行 MSI检测同时也应检测 18qLOH，以对患者预后进行进一步评估。正在进行的 E5202 研究根据 18qL
3、OH 和微卫星稳定性对患者进行了分层，期待该研究会揭示 18qLOH 和 MSI 在期结肠癌化疗中扮演的角色。化疗方案化疗方案 对 T1-3N1-2M0 或 T4N1-2M0 患者的治疗推荐首选 FOLFOX 方案，OXL+FU+亚叶酸(FLOX)方案作为类证据、OXL 联合卡培他滨作为类证据也被推荐。而对于晚期或转移性结肠癌中适于高强度治疗的患者，卡培他滨联合贝伐珠单抗治疗被推荐，伊立替康联合 OXL 方案亦被推荐。病理评估病理评估 目前认为，KRAS 基因 12、13 号密码子突变可作为肿瘤对 EGFR 靶向治疗无效的预测。但 2010 年一项研究结果却提示，KRAS 基因 13 号密码子
4、突变患者仍能从西妥昔单抗治疗中获益，这可能是未来指南更新的一个部分。对 BRAF 基因的推荐意见是一个重要的更新。BRAF 突变者预后差，回顾性分析显示，无论 BRAF 是否存在突变，一线应用抗 EGFR 靶向治疗联合化疗都可能使患者获益。目前有限的研究显示，一线治疗后病情进展的患者若存在 BRAF 突变，则应用 EGFR 单抗治疗效果欠佳。直肠癌指南更新直肠癌指南更新Engstrom 教授指出，直肠癌突出的治疗问题包括局部复发增加、新辅助和辅助治疗的价值、保留括约肌及泌尿系统和性功能障碍问题。TNM 分期分期 新版指南对直肠癌 TNM 分期进行了细化。T4分为 T4a(病变穿透脏层腹膜)和
5、T4b(病变侵及邻近器官或组织)，增加了 N1c(病变位于浆膜下层、肠系膜或未被腹膜覆盖的结肠或直肠周组织，无局部淋巴结转移)，N2 分为 N2a(局部 46枚淋巴结转移)和 N2b(7 枚淋巴结转移)，M1 按累积器官数分为 M1a 和 M1b。手术术式手术术式 尽管已有多项研究证实腹腔镜手术在直肠癌治疗中的价值，但在新版指南中，腹腔镜根治术仍未获推荐。对于明确局限在直肠(尤其是近端)的病变，新增经肛门内镜下微创手术(TEM)的推荐意见。术后治疗术后治疗 新版指南对 pT3N0M0 或 pT1-3N1-2 患者的术后辅助治疗增加了多种治疗选择，包括放疗同时 FU 持续滴注或 FU+LV 方案、卡培他滨OXL 及 FOLFOX 方案，卡培他滨联合 OXL 也成为术后辅助治疗的新选择。对任意 T、N 的 M1 期转移灶可切除患者，增加了卡培他滨联合 OXL 治疗方案。病理报告病理报告 指南强调，直肠癌病理报告中应包括对环周切缘状态的描述。研究显示，全直肠系膜切除术与传统外科手术相比，局部复发率显著降低。因此，指南不仅要求提供对术后系膜完整性的判断，同时也须提供患者新辅助化疗反应的信息。
