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1、播阳镇卫生院三基培训大纲记录播阳镇卫生院三基培训大纲记录第一季度第一季度急性腹痛诊治思考急性腹痛诊治思考 内内 容容 提提 纲纲 一一.由内、外科疾病所致急性腹痛的不同特点由内、外科疾病所致急性腹痛的不同特点 二二.病因病因 三三.诊疗程序末诊疗程序末 四四.治疗治疗 一.由内、外科疾病所致急性腹痛的不同特点 1: 外科疾病所致急性腹痛的特点(1) 腹痛突然发作,剧烈,迅速恶化(处理不及时)(2) 伴有表情痛苦、大汗、面色苍白、呻吟、被动 体(蜷曲静卧)、发热。(3) 腹膜刺激症(腹肌紧张呈板状、压痛、反跳痛明显),可有肝浊音界消失。(4) 如有内出血,可出现头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速
2、、血压下降等。 （5) 急诊腹透可见膈下游离气体,高度肠胀气或胃扩张,梯形 液气平面。(6) 发病短期内血细胞明显增高,核左移、中毒血象、进行性贫血等。(7) 主要常见疾病: 急性穿孔：胃、肠、胆囊、子宫急性炎症：急性梗阻性化脓性胆管炎急性内出血：脏器破裂出血、胆道出血、宫外孕破裂急性梗阻、扭转：结石嵌顿性绞痛（肾、胆、输尿管） 、急性肠坏死、急性肠套 叠、卵巢囊肿蒂扭转 2：内科疾病所致急性腹痛特点：1) 腹痛可轻可重，短期内病情不会变化， 腹痛可忍受。 2) 症状与体症不一致, 主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体症不显著，多腹软， 局部轻压痛或深压痛，无反跳痛。 3) 发病短期内血象
3、正常或稍高，无中毒血象。 4) 腹透无阳性发现。 二、病二、病 因因 1. 粘膜性 2. 平滑肌性 3. 血管性病变 4. 腹膜病变 5. 腹壁病变 6. 肿瘤病变 7. 腹腔外脏器疾病 8. 神经官能症 1. 粘膜性：主要为粘膜炎症：食管炎、急性胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、急性胰腺炎。抗感染、制酸治疗后，腹痛程度很快减轻及持续时间很快缩短。 2. 平滑肌性：(1)平滑肌扩张：胃扩张、肠管扩张提示扩张下段有梗阻。腹部平片及 B 超 可发现扩张胃及肠管。查体振水音、气过水声。 完全性梗阻：腹痛伴有不排便排气，腹部疼痛经抗感染、解痉、胃肠减压等治疗，腹痛可 有一定程度减轻，但不能完全缓解，可能原因：肿
4、瘤、粘连、肠套叠等，需手术治疗。 不完全性梗阻：腹部疼痛伴排大便排气，经抗感染、解痉、胃肠减压等治疗，腹痛可 缓解，可能原因：炎症、肿瘤、粘连等。如炎症粘连所致不需手术，如肿瘤所致需手术治 疗。(2) 平滑肌痉挛： 胃肠平滑肌痉挛：功能性，解痉（6542）治疗有效。 3. 血管性病变：动脉性：腹主动脉夹层动脉瘤、肠系膜动脉栓塞及血栓形成、肾、脾梗塞。静脉性：急性肠系膜静脉血栓形成、门静脉血栓及癌栓、腹型紫癜。主要特点：(1) 腹痛程度及持续时间有波动性，但一般腹痛不缓解。(2) 有伴随疾病：高血压、房颤、肝病等。 (3) 血象升高、血尿淀粉酶轻度升高。(4) 如无腹膜炎,腹部一般无压痛。(5)
5、 经抗感染、制酸、解痉等治疗后 35 天，腹痛不缓解。(6) CT、B 超：可发现栓子或血栓，动脉瘤。 (7) 动脉栓塞、血栓形成及静脉血栓形成：抗凝（肝素）治疗，腹痛迅速好转。 4. 腹膜病变：腹膜炎症：多为继发性。原发性自发性腹膜炎：肝硬化、腹水。结核性腹膜 炎:腹水、发热、年轻人、 血沉快，PPD 阳性。 腹膜转移性肿瘤：胃肠肿瘤多见，腹水找 到 癌细胞腹膜癌：少见。5. 腹壁病变：如腹壁肌肉损伤或感染。 6. 肿瘤病变：(1) 腹部各种脏器都可能发生肿瘤，一般有原发脏器肿瘤的临床表现：肝癌、胃 癌、结肠癌等。 (2) 伴有体重下降。(3) 腹痛持续存在，一般治疗无效。 7. 腹腔外脏器
6、疾病：胸部：心脏：心绞痛、心肌梗死、心包炎。肺、胸膜：下肺肺炎、脓 肿、癌、胸膜炎、气胸。全身性：腹型流感、糖尿病、尿毒症、SLE、多种中毒（铅、砷、 汞、酒精） 。 8. 神经官能症肠易激综合症：排除器质性疾病。 三. 诊疗程序 1. 详细采取病史：询问腹痛发作的特点、部位、性质、诱因、常见伴随症状（发热、 呕吐、黑便、腹泻、腹胀、腹水、黄疸、血尿、体位、休克、包块、是否外伤、月经） 2. 体检认真仔细，重点突出：BP、P、R。腹部体检：视、触、叩、听。 3. 常规实验室检查：(1) 三大常规：血生化、血尿淀粉酶。 (2) EKG: 心肌缺血。(3) 腹部平片：胃肠穿孔和肠梗阻。(4) B
7、超：肝、胆、脾、胰、肾及腹腔。(5) CT、多排 CT：小肠及血管病变。(6) 内镜：胃镜、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜。(7) 诊断性腹腔穿刺术：可确定炎症、出血。(8) 胃肠动力检查：食管测压、直肠测压。 四、治疗 1) 抢救生命第一，外科性腹痛：积极维持呼吸和循环，为手术作准备。(2) 常规：抗感染、制酸、解痉（6542） 、补液等治疗。 3) 在明确诊断之前，禁用强镇痛、镇静治疗，以免掩盖病情，造成恶果。 4) 诊断明确后，则按相应的疾病进行治疗。第二季度第二季度高血压危象的处理高血压危象的处理 高血压危象的分类高血压危象的分类 高血压危象 是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些
8、诱因作用下，使 血压急剧升高，病情急剧恶化以及由于高血压引起的心脏、脑、肾等主要靶器官功能严重 受损的并发症。此外，若舒张压高 140150mmHg 和/或收缩压高于 220mmHg，无论有无 症状亦应视为高血压危象。此类疾病原统称为高血压急诊此类疾病原统称为高血压急诊1997 年年 JNCVI 统一称为高血压危象，并根据靶器官损害和是否需要立即降压将高统一称为高血压危象，并根据靶器官损害和是否需要立即降压将高 血压危象分为高血压急诊和次急诊。血压危象分为高血压急诊和次急诊。 高血压急诊高血压急诊指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压大于指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压大于 130m
9、mHg，需要立即降压治，需要立即降压治 疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药。疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药。 高血压急诊高血压急诊1 高血压脑病高血压脑病2 急进性急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害3 高血压合并颅内出血高血压合并颅内出血/蛛血蛛血4 急性肾功能衰竭合并严重高血压急性肾功能衰竭合并严重高血压 5 高血压合并急性左心衰高血压合并急性左心衰/肺水肿肺水肿6 高血压合并不稳定性心绞痛高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死急性心肌梗死7 急性主动脉夹层动脉瘤急性主动脉夹层动脉瘤8
10、子痫子痫9 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 高血压次急诊 也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在几小时内将血压 降低，不一定需要静脉用药。包括急进性/恶性高血压无心、肾和眼底损害、先兆子痫、围 手术期高血压等。 高血压脑病 1.定义:是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生 的一系列临床症状，任何类型高血压只要血压显著升高均可引起高血压脑病。多见于既往 血压正常而突然发生高血压者 高血压危象的分类高血压危象的分类 1.高血压脑病2.病因和发病机制：过度调节或小动脉痉挛学说自动调节破裂学说3.病理生理：内膜增生和纤维素样坏死 高血压危象的分类高血压危象的分
11、类 高血压脑病3.临床表现：以舒张压升高为主，常超过 120mmHg,主要有脑水肿和颅内高压的表 现，眼底有视网膜小动脉痉挛，但不一定有出血、渗出或水肿，降压治疗后可恢复。治疗原则与预后应迅速降低血压以尽快改善症状，在最初一小时内将血压降低 20%或将舒张 压将至 100110mmHg。本病起病较急，若不及时治疗，可使脑水肿加剧，严重者可出现 脑疝而死亡 急进性/恶性高血压1.定义：急进性高血压指高血压发病过程中由于某种诱因使血压骤然上升而引 起一系列的神经-血管加压效应，继而出现某些脏器功能的严重障碍。通常其舒张压大于 140mmHg，眼底检查示视网膜出血或渗出。恶性高血压指急进性高血压出现
12、视乳头水肿， 常伴有严重肾功能损害，若不积极降压治疗则很快死亡。急进性高血压是恶性高血压的前 驱，两者病理改变、临床表现、治疗及预后相似，为高血压病发展过程中的不同阶段。 2.病理生理与病理解剖动脉内膜增生和纤维素样坏死血浆肾素活性水平与儿茶酚胺水平升高3.预后：虽病情不及高血压脑病危急，但若不及时降压，一年生存率也仅 1020%，多数在半年内死亡。 颅内出血 1.包括脑实质、脑室内和蛛网膜下腔出血。 2.如收缩压大于 200mmHg 或舒张压大于 110mmHg 可考虑应用降压药。蛛网膜下腔出 血的降压治疗以不影响患者意识和脑血流灌注为原则。 急性肾功能衰竭 1.主要的病变有 1）入球小动脉
13、和小叶间动脉增殖性内膜炎；2）小动脉呈粘液变性； 3）纤维蛋白变性是较严重的改变。 2.抗高血压治疗常影响氮质血症的程度，严重的高血压可以掩盖氮质血症，血压降低 可使肾小球滤过率下降和肾功能恶化。有实验证明经过几周的血压控制可以逆转肾血管纤 维素样坏死的改变，并可改善肾功能。 急性心力衰竭高血压是心力衰竭最常见的原因之一。高血压对心脏的损害主要有两个方面， 即心肌肥厚和冠状动脉病变。1）高血压时血流动力学变化使外周阻力增加，心室压力负荷 过度，引起心室肥厚，神经内分泌的影响也很重要。2）高血压心肌肥厚使冠状动脉阻力血 管管壁增厚 。 急性冠状动脉供血不全如不稳定性心绞痛和急性心肌梗死 高血压是
14、冠心病的主要危险因素之一，高血压加速动脉硬化主要原因是压力升高引起的内 膜受损、脂质沉积、肥大的平滑肌从血管中层向损伤的内膜移行浸润，使动脉纤维化。 高血压和主动脉夹层血肿 1.超高速 CT 和 MRI 能明确诊断，必要时主动脉造影。 2.一旦诊断立即进行解除疼痛、降低血压、减低心率和左室射血力量和速度。 先兆子痫和子痫 1. 先兆子痫是指血压160/110mmHg，或尿蛋白（）（） ，伴水肿、头 痛、头昏、视物不清、恶心呕吐等自觉症状；三项中有两项者。 2.子痫指再妊高征的基础上有抽搐或昏迷. 3.辅助检查：血液浓缩、血粘度升高、重者肌酐升高、凝血机制异常，眼底可见视网 膜痉挛、水肿、出血。
15、 嗜铬细胞瘤危象 1.定义：是指肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬组织的肿瘤，间歇或持续分泌过多的肾上腺素或去甲肾上腺素，所产生的病情急剧加重的征象。 2.临床表现特点：多见于年轻人；阵发性或持续性血压升高伴发作性头痛、出汗、心 悸、面色苍白； 3.辅助检查：血中儿茶酚胺升高 3 倍以上，CT、B 超等可发现肿瘤 可乐定急性停药综合症停药 2448 小时后血压突然升高 处理：重新加用可乐定，必要时加用交感神经系统抑制剂或扩血管药。如有必要停药 则需逐渐递减撤药。 高血压危象的治疗高血压危象的治疗 需立即治疗的高血压急症需立即治疗的高血压急症 高血压脑病和主动脉夹层需紧急降压，将血压稳定于 160/1
16、00mmHg 为宜，首选硝普钠，20g/min 开始 视血压和病情可逐渐增至 200300g/min，对合并有冠心病、心功能不全者可选用硝酸 甘油，副反应较少，其次可选用二氮嗪、拉贝洛尔等。 嗜铬细胞瘤危象：可选用酚妥拉明 510mg 静注使血压降至 180/110mg 可减量改口服 药维持。 高血压次急症的治疗高血压次急症的治疗 急进型高血压若一般情况良好可选用口服降压药，以免血压下降过快过低，造成心、 脑肾供血不足。可选用药物有硝酸甘油、硝普钠、利尿剂(如双克)、钙拮抗剂、美托洛尔、 ACEI、压宁定等。第三季度儿童发热的诊断与治疗儿童发热的诊断与治疗小儿正常肛温为小儿正常肛温为 36.5-37.5, 舌下温度比肛温低舌下温度比肛温低 0.3
