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1、发生，长时间应用激素的患者易于发生。而年龄和激素应用总量对骨关节疼痛的发生，未显示出有显著意义，这可能是因为本组患者多为青壮年，且普遍应用较大剂量激素，各病例之间无明显差别 之故。四、讨论根据患者骨关节疼痛的特点和上述统计结果，初步推断，S A R S 患者于疾病后期并发骨关节疼 痛与长时间超生理剂量应用糖皮质激素有关，其实质为骨质疏松性骨痛。骨质疏松为长期应用糖皮质激素的主要并发症之一。目前，糖皮质激素已成为继性激素缺乏、高龄之后的第三大导致骨质疏松的病因。超生理剂量的糖皮质激素可抑制成骨细胞的形成，促进成骨细胞和骨细胞的凋亡，使骨形成减少，这种情况在应用激素一周后就可发生，松质骨部位更为明
2、 显。同时，糖皮质激素可促进破骨细胞的作用，使骨破坏增加。糖皮质激素还能够抑制肠道内钙的吸收并使尿钙排除增多。血钙的降低又可负反馈性地刺激甲状旁腺激素的分泌，激活破骨细胞。最终导致骨量减少，出现继发性骨质疏松，重者可出现骨痛甚至骨折。限于S A I L S 疾病的特殊性，本组患者未进行骨密度的测量，无法进一步明确骨质疏松程度和骨痛之间的关系。女性患者更易于出现骨质疏松性骨痛，这似乎和女性更易于出现骨质疏松是相一致的。这可能 是缘于不同性别之间骨结构的差别，另外糖皮质激素的使用也抑制了雌激素等性激素的分泌，使骨转换加速，进一步加重了骨量的丢失。 在S A R S 的治疗过程中，大剂量糖皮质激素的
3、应用极为普遍，且疗程较长，因此，减少并发症，减少骨量的丢失，防止骨质疏松的形成也是不容忽视的，尤其在女性患者中，应及早给予预防骨质疏松的有效药物，减少骨痛的发生。参考文献1 罗先正，陶天遵，胡蕴玉主编骨质疏松症骨基础理论研究哈尔滨：哈尔滨出版社，1 9 9 8 ，2 32 葛宝丰，胥少汀，徐印坎主编实用骨科学。北京：人民军医出版社，1 9 9 9 ，1 0 7 23 田静糖皮质激素引起骨质疏松的发病机制及防治国外医学内科学分册，2 0 0 1 ，2 8 ( 4 ) ：1 6 6 1 6 84K i m B T ，M o s e k i l d e L ，D u a n Y ，e t a l T
4、 h e s t r u c t u r a la n dh n 蒯b a s i so fs gd i f f e r e n c e s j np e a ka p p e n d i c u l a r t x r n es t r e n g t h i nr a t s J 1 3 0 n e M i n e r R e s 2 0 0 3J a n ；1 8 ( 1 ) ；1 5 0 5 S A R S 临床表现及益气活血注射液的疗效分析张军平1 张伯礼F( 天津中医学院第一附属医院3 0 0 1 9 3 )严重急性呼吸综合征( s e v e r ea c u t er e s
5、p i r a t o r ys y n d r o m e ，S A R S ) 是由S A R S 病毒传染损伤、临床表现呈非特异性的一组症候群，它与其他类型( 如：通常由军团菌、支原体和衣原体所致) 的非典型肺炎类似，但具有强烈的传染性、较高的病死率和聚集发病等一系列特征。自2 0 0 3 年4 月， 天津市发生首例输人性“非典”以来，笔者在天津市定点医院肺科医院，运用中西医结合治疗 方法，对全院S A I L S 患者的临床症状、症候学方面的表现做了较为系统的临床观察，并对部分S A R S 患者运用益气活血注射液进行了中西医结合干预治疗。现报告如下，不妥之处，敬请指正。一、入选资料(
6、 临床诊断标准)全部病蒯符合世界卫生组织( W H O ) 和卫生部颁发的有关S A R S 诊断标准【2 3 ；临床诊断熏症非典性肺炎 3 同时还具有P 2 T ! E 项：呼吸困难，呼吸频率 3 0 次r a i n ；低氧血症：在吸氧3 - - 5 L r a i n 条件下，动脉血氧分压( P a O z ) 5 0 ；休克或多器官功能障碍综合征( M O D S ) ；具有严重 的基础疾病或合并其他感染或年龄 5 0 岁。普通型S A R S 病例都有接触S A R S 患者的病史或去过疫区的记录，诊断是建立在以临床诊断为 主，结合实验室检查，并排除其他病原可能造成的“非典型肺炎”的
7、临床发现来进行的。二、临床观察1 临床表现全部病例首发均以发热为主症，都有接触S A R S 患者或者去过疫区的病史，经 过很短的潜伏期后快速出现发热，大多在3 8 O * C 以上，初发时平均体温为3 8 9 3 0 5 5 ( n = 4 5 ) 最高的体温为3 9 6 “ 1 3 ，最低3 8 0 “ C ；在所观察到的5 0 余例患者记录中，大部分伴有头痛、头晕、寒战、身体不适和肌肉酸痛等类似“感冒”的症状；但是，确有与S A R S 患者接触却没有任何其他 症状，而表现为单纯型发热的病人；在咳嗽等症状方面，所涉及到的全部病例中，初发时大多没有 胸闷、咳嗽、有痰，或者干咳、无痰等所谓的
8、肺系疾患的症状；部分病人初发时有乏力，周身酸楚 等不适；亦有个例出现恶心、纳差等脾胃系的症状；咽喉红肿疼痛、上呼吸道卡他性( 鼻塞、流涕 等) 变化、呕吐和腹泻等症状在初发阶段尚未见到。伴随着病情的发展，患者开始出现咳嗽有痰、或于咳无痰等症。衰1S A R S 患者初诊时主要临床症状表现分析( n = 5 3 )2 体征和血常规初期发病时，患者的呼吸频率大多正常，平均为2 2 次r a i n ，最慢1 8 次 r a i n ( 女、2 2 岁) ，最快3 4 次m i n ( 男、5 2 岁) ；脉搏次数稍稍增加，均数为9 1 次m i n ，最慢8 0次r a i n ( 女、2 2 岁
9、) ，最快1 1 8 次m i n ( 男、5 2 岁) ；血常规也在正常范围内，表现为体温升高而 自细胞不升高；随着病情的进展，最为常见的是血常规自细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少等 变化 1 。下表3 显示的是初诊时和人院后治疗过程中1 8 例( 含后期确诊的4 例重症患者) S A R S 患者初诊日、人院后第2 、4 、7 、1 3 、1 6 、1 8 、2 4 天的体征和血常规变化。表4 提示6例重症S A R S 患者体征和血常规表现，体温最高3 7 Y C ，呼吸频率最快3 4 次r a i n ，血氧饱和度最低7 8 7 ( 面罩吸氧1 0 L r a i n )裹3S A
10、R S 患者体征和血常规变化分析( n = 1 8 、X s D )R ( 次m l n ) P ( 次m i n ) w B c ( * 1 0 9 L ) P l a t ( * t 0 9 L ) S p 0 2 ( )初诊日2 1 6 1 89 0 8 1 1 85 2 1 91 3 3 8 4 7 39 7 1 1 72 n d d2 0 9 - + 1 98 6 。4 8 16 O 2 51 4 3 8 4 7 99 7 8 0 84 m d2 0 1 2 47 4 9 1 7 95 9 1 61 4 9 3 5 2 89 6 6 3 17 m d2 0 5 1 48 4 0 8
11、78 8 3 81 9 5 9 6 7 59 5 2 4 21 4 1 9 9 1 77 8 3 8 67 8 3 82 7 4 1 1 1 0 89 5 6 3 61 6 h d2 0 8 2 28 0 0 1 0 68 0 3 72 6 9 O 1 0 9 09 7 0 2 - 31 8 出d2 0 5 1 88 1 6 4 9 07 7 3 82 4 5 7 9 6 49 7 1 2 8缝堕垫：! 圭! ：!望：! 圭兰：! ：! 圭! ：! 塑：坠堡曼坚堕塑一( 注：平均给氧量：约3 L r a i n )2 3 0 表4 重症S A R S 患者体征和血常规变化分析( n ：6 、x
12、 s D! ! 里!垦! 姿型生P ( 次m i n )W B C ( * 1 0 9 L ) P 1 a t ( * 1 0 9 L ) s 如( ) 堕! ! ! ：! 垫：! ! ! ：! ! ：! ! ! ! ：! ! ：! ! ! ：!丝：! ! ! ! ：! ! ：! ! ! ：!( 注：平均给氧量：持续约8 L m l n )3 肺部影像学变化S A R S 的影像学报告提示，发热初期胸部x 片可能是正常的；个别有极密切接触史的病例，不仅初期而且在可疑发病过程中也未见到肺部的显著异常表现；在对4 3 例患 者的胸部X 片报告分析中，尚不能明确其肺部单双侧发病的比例，但多数患者初期
13、时以单侧肺为主的。其中在单侧肺的病变中，有近一半以上的病人其病灶为一处，多在中下野；胸片最初多出现典型的小面积、单侧的片絮状或云雾状模糊影，其内肺纹理增多、走行紊乱、模糊，并随病情进展出现网织状改变，病变区域在较短的时间内扩大，并快速发展为双侧肺和广泛的病变；尽管病情进 展，但病人的呼吸症状和听诊表现轻微，这与胸部x 片的实变形改变不成比例。后期加重恶化的几例病人，其胸部x 片的病变大小、范围和严重程度都呈进行性加重。三、益气活血注射液疗效分析1 一般资料根据天津地区传染性非典性肺炎中医药治疗技术方案1 ，如果辨证存在血淤症现象的S A P S 患者均使用了益气活血注射液( 化瘀通脉注射液+
14、生脉注射液；黄芪注射液+ 复方 丹参注射液等) 静脉滴注。在全部治疗中，比较完整的病例有1 9 例，并发症死亡4 例。1 9 例患者 中，男8 例，女1 1 例；年龄最大7 8 岁，最小2 2 岁；平均4 3 8 ( 死亡的4 例患者年龄均在5 0 岁以上) ；发病最长1 5 天，最短2 天，平均8 6 3 1 天；属于普通型1 3 例，重症型6 例。 2 治疗方法所有病例均接受一般对症治疗、抗生素和抗病毒、糖皮质激素的处理及面罩吸氧，重症患者使用辅助呼吸( 给予持续气道正压通气) ；中医药辨证治疗：根据望、闻、问三诊获得的资料，结合舌苔的变化，对血淤征象较为明显，兼有气阴两虚的患者，其主要病
15、机为气虚血淤，疫毒损络。以活血化淤、益气养阴立法，其中活血化淤方药给予化瘀通脉注射液2 5 0 m l ，静脉点滴，配合益气养阴的生脉注射液5 0 - - 1 0 0 m l ( 或黄芪注射液3 0 - - 5 0 m l + 丹参注射液3 0 m 1 ) ，每日1 次。3 疗效判定标准 ( 1 ) 症状疗效判定显效：呼吸平稳、憋气明显减轻、轻度活动后无影响，乏力、头晕等症状减轻，血氧饱和度波动范围趋稳，持续吸氧变为间断吸氧氧流量减低，或间断吸氧次数减少( 每日给氧总量下降)有效：呼吸平稳、憋气减轻，但活动后( 如入厕) 或讲话过多后仍觉气短、乏力，每日给氧总量下降 无效：加用中药后，体征和临床症状无明显变化 ( 2 ) 实验室指标判定显效：血象变化趋于稳定，部分脏器功能指标开始转好，肺片进展得到有效控制( 没有新病灶出现、l B 病灶面积未扩大、原阴影密度未加重)有效：血象稳定，肺片进展得到控制( 没有新病灶出现) 无效：血象、各脏器功能指标、肺片没有的得到控制和改善4 治疗结果在所有接受化瘀通脉注射液治疗的S A R S 患者中，连续用药、资料比较完整的共计1 9 例，临床显效1 2 例，有效3 例，无效死亡4 例( 均为重症患者) 。2 3 1 表5s A R s 患者中医药干预后症状疗效分析三L 一!塑：! 堑!鲤：! 塾表6S A R S 患者中医药干预后实验实指标
