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1、 南京市中老年人健康状况的调研您好，我是东南大学暑期实践团队的采访员，我们正在进行一项关于“南京市老年人健康状况”的暑期实践调查，旨在了解南京市老年人身体素质的基本情况。您的回答无所谓对错，只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查目的。希望您能够积极参与，我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您 10分钟左右的时间，请您谅解。如有疑问，敬请垂询工作人员。谢谢您的配合和支持。1、基本资料 1、您的性别？ A、男 B、女2、您的年龄？ A、45-50 岁 B、50-59 岁 C、60-69 岁 D、70-79 岁 E、 80 岁及以上3、您的受教育程度？ A、没上过学 B、小学或同等学历 C、初中或
2、同等学历D、高中或同等学历 E、大专 F、大学本科 G、研究生及以上4、您现在的身体状况？A、生活完全能够自理 B、基本能够自理C、有部分事情需要别人的照顾 D、完全不能自理5、您的的工作（退休前的职业）？A、农民 B、政府机关干部 C、企业管理人员 D、文教卫生人员 E 、技术人员 F、一般工作人员 G、个体户 H、无固定工作 I、其他 6、您的婚姻状况？A、未婚 B、已婚 C、丧偶 D、离婚 E、分居 F、其他 7、您是否有子女？有几个？ A、0 B、1 个 C、2 个 D、3 个 E、4 个及以上2、居住状况1、您住的是什么类型的房子?A 平房 B 公寓 C 别墅 D 其他房子 （请注明
3、）2、您住的房子使用面积大约多大？A、小于 50 平米 B、50-100 平米 C、100-200 平米 D、200 平米以上3、您觉得你们家的住房状况如何A、很宽敞 B、比较宽敞 C、一般 D、比较拥挤 E、很拥挤4、总的来说您对您的住房条件A、很满意 B、比较满意 C、一般 D、不太满意 E、很不满意5、您和子女居住在一起吗？A、是 （转第 6 题） B、否（转第 7、8、9 题） C、其他 （请注明）6、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）A、我们买不起房 B、孩子买不起房子C、孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 D、帮忙照看下一代E、帮孩子做饭收拾房间 F、子女在身边可以照
4、顾我们的生活G、享受儿孙绕膝的幸福感 H、子女家附近有很多老同事、朋友I、孩子还没成家 J、其他原因 (请注明 )7、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）A、自己住方便自由 B、孩子有自己的生活不想打扰C、某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） D、附近有很多老同事、朋友 E、没房子，如果有房子就住在一起了 F、孩子不在本地 G、其他 （请注明 ) 8、您与子女之间的关系如何？A、很好 B、较好 C、一般 D、较差 E、很差9、您目前所居住社区的邻里关系如何?A、基本不认识 B、仅仅是认识而已 C、个别邻居关系还可以 D、大部分经常交流10、您对去养老院的态度是?A、无
5、论如何都不去 B、不得不去的时候就去 C、愿意去三、身体状况1、总体上，您觉得自己的身体状况如何？A、很好 B、较好 C、一般 D、较差 E、很差。2、今年您看过几次医生？A、没去过 B、5 次以下 C、5-10 次 D、10 次以上3、今年您去医院检查过身体吗（体检）？A、是 B、否。4、您到医院看病是否方便？A、方便 B、比较方便 C、一般 D、比较不方便 E、不方便5、如不方便，原因是什么？（多选题）A、交通不便 B、无人陪同 C、就诊不便 D、不知看什么科E、行动不便 F、路程远 G、其他 8、您的身体有没有患以下疾病？（多选题）A、高血压 B、心脏病 C、癌症 D、眼部疾病 E、肢体
6、残疾 F、中风 G、其他 H、以上都没有9、您的身体有没有以下这些症状？（多选题）A、记忆力减退 B、头脑不清晰 C、视力障碍 D、听力障碍E、行走不方便 F、吃饭困难 G、其他健康问题 H、以上都10、在过去的三个月内您做以下哪些活动有困难？（多选题）A、吃饭 B、洗澡 C、上下床 D、穿衣 E、打扫卫生 F、室内行走 G、上厕所 H、买菜购物 I、以上都没有11、您是否关注保健知识？A 从不关注 B 偶尔关注 C 经常关注12、您的家族是否有慢性病史？（多选题）A 高血压 B 心脏病 C 糖尿病 D 脑卒中 E 精神病 F 其他（请注明：）四、心理状况以下这些问题是关于过去 1 个月里您自
7、己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？1、您觉得生活充实：A 所有的时间 B 大部分时间 C 比较多时间 D 一部分时间 E 小部分时间 F 没有这种感觉2、您是一个敏感的人：A 所有的时间 B 大部分时间 C 比较多时间 D 一部分时间 E 小部分时间 F 没有这种感觉3、您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：A 所有的时间 B 大部分时间 C 比较多时间 D 一部分时间 E 小部分时间 F 没有这种感觉（权重或得分依次为 1，2，3，4，5，6）（4）4、您的心理很平静：A 所有的时间 B 大部分时间 C 比较多时间 D 一部分时间 E 小部分时间 F 没有这种感觉5
8、、您做事精力充沛：A 所有的时间 B 大部分时间 C 比较多时间 D 一部分时间 E 小部分时间 F 没有这种感觉6、您的情绪低落：A 所有的时间 B 大部分时间 C 比较多时间 D 一部分时间 E 小部分时间 F 没有这种感觉7、您觉得筋疲力尽：A 所有的时间 B 大部分时间 C 比较多时间 D 一部分时间E 小部分时间 F 没有这种感觉8、您是个快乐的人：A 所有的时间 B 大部分时间 C 比较多时间 D 一部分时间 E 小部分时间 F 没有这种感觉9、您感觉厌烦：A 所有的时间 B 大部分时间 C 比较多时间 D 一部分时间 E 小部分时间 F 没有这种感觉 四日常生活四日常生活您的日常
9、生活里进行以下活动的情况：1、看电视、听广播A、经常 B、偶尔 C、从不2、读书、看报A、经常 B、偶尔 C、从不3、外出旅游或探亲访友A、经常 B、偶尔 C、从不4、散步或其他健身活动A、经常 B、偶尔 C、从不5、参加社区组织的活动如各种文体书法，做社区志愿者？A、经常 B、偶尔 C、从不6、抽烟情况？A、从来不抽 B 曾经抽烟现在不 C 以前不抽烟，现在抽烟 D 一直有抽烟7、您是否经常吃蔬菜水果？ A、经常 B 偶尔 C 从不8、您是否定期体检？A 从不 B 两年一次或以下 C 一年一次 D 一年两次 E 一年三次及以上 10、总的看，您对自己目前的休闲生活的评价是：A、非常满意 B、
10、比较满意 C、一般 D、比较不满意 E、非常不满意11、您目前最希望（或者已经参加了但是感到不足）的是什么？请指出两项第一项是 ，第二项是 五、社会需求1、您认为去年一年的医药费用开销是否给您带来了经济压力？A 没有经济压力 B 有一点经济压力C 有较大经济压力 D 特别大的经济压力2、您能承担得起日常的医疗费用吗？（大病除外）A、能 B、基本能 C、有一定困难 D、不能。3、您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？A、是 B、否。4、您是否希望政府出钱为您提供一些服务？A、是 B、否5、当您在生活上遇到困难时，您能经常得到别人的帮助吗？A、经常 B、偶尔 C、没有6、您觉得整个社会对老年人的关心程度如何？A、关心 B、比较关心 C、一般 D、不很关心 E、不关心7、总的来说，您自己对现在的生活感到满意吗？A、满意 B、较满意 C、一般 D、不很满意 E、不满意8、在养老方面，您现在最迫切需要解决的问题是什么？对于您所提供的协助，我们表示诚挚的感谢！为了保证资料的完整与详实，请你再花一分钟，翻一下自己填过的问卷，看看是否有填错、填漏的地方。谢谢！调查员：阚悦2014 年 12 月
