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1、 陶为科博士一九八三年毕业于武汉同济医科大学后， 留在同济医科大学附属协和医院心外科任教。一九九二年，他应邀去德克萨斯大学加尔维斯顿医学院心胸外科及麻醉科和北美最大的小儿烧伤中心，史莱纳烧伤研究所任讲师。研究的方向为烧伤和烟雾吸入后呼吸衰竭的病理生理和人工膜肺治疗， 其它研究领域包括呼吸衰竭的病理生理，呼吸机管理，体外循环的病理生理，以及菌血症综合症的病理机制等。 一九九九年他开始接受德克萨斯大学加尔维斯顿医学院临床医学、麻醉学和危重医学训练。二零零三年系统训练完成后， 应邀赴德克萨斯大学达拉斯西南医学中心麻醉系任助理教授。 最近陶博士关于白细胞介素和老年烧伤病人心功能变化的课题获得了美国国立
2、卫生研究院（NIH） 五年赞助。陶博士在国内外知名杂志如人工脏器学会杂志 、 心胸血管外科杂志 、 胸外科年鉴 ， 外科研究杂志 、 休克上发表多篇文章。 另外还有七篇专着章节。 他先后获得人工脏器学会、危重医学会、大西洋海湾地区住院医生研究评委会的各种奖励。临床工作上， 陶博士主要在帕克兰医院从事普通手术、 创伤外科、危重医学、产科疑难病症的麻醉。 从美国麻醉住院医师的培训看我国麻醉师训练的发展方向 美国德克萨斯大学达拉斯西南医学中心 陶为科 随着医学科技的发展，理论的成熟，以及监护设备的完善，麻醉学已经在临床科学中发展成为一门独立学科，医院里为独立的临床科室，住院医师医生的训练也是经过美国
3、医学院毕业后教育资格委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）直接管理的住院医生培养计划。ACGME 除了管理住院医师培养点的质量以外，还根据各科医师市场就业情况，及时调整各培养点的住院医师数量，以避免个别专业医师短缺或过剩。经过多年调整，目前各专业住院医师定额已经基本稳定。 美国教学医院多为公立医院，或大学附属医院。这类医院病人多，通常是社会上穷病人的“安全网。” 病人因经济原因，无钱早日看病，到医院时并请都比较重而复杂，这给住院医师提供了一个很好的训练环境。一个教学医院的住院医师训练点，要经过ACGME
4、批准，病例和病种都要达到要求才能比准或延期。麻醉医师训练出了由 ACGME 直接管理以外，还有美国麻醉师资格委员会（American Board of Anesthesiology, ABA ）和美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA ）协调，前者从行政上管理医生资格，后者从学术上制定教学和考试标准。训练期间，住院医师要完成规定的病例，如本院病例不够，要由医院出资，到其他医院完成。 麻醉学专业近年来在美国已经成为最能吸收医学院毕业生的专业之一。其原因是： 1麻醉医生收入较高。由于保险公司和联邦政府的付费方式，除了按医生和病人接触的时
5、间结算以外，还根据医生为病人做的程序（procedures）。普通内科医生通常只有时间，而没有程序，外科医生通常一个手术只有一个程序，而不算时间，而麻醉科医生既算程序（如动脉插管，漂浮导管，脑电图等），又按麻醉单算时间。所以普通麻醉师收入比普外医生收入还略高。 2麻醉医生工作性质单纯。麻醉科医生通常和病人不直接打交道，所以把病例交接后，不会有杂事打扰，这对注重家庭生活的美国人来说很有吸引力。 3麻醉训练过程适中。麻醉训练为四年，完成后可继续一年近修专科麻醉（如疼痛，小儿麻醉，心血管麻醉，危重医学等），但大部分住院医师毕业后即可找工作。在住院医师训练期间，手术室内虽然要求全神贯注，但手术室外任务
6、不多，故劳动强度可以承受。 麻醉医生的训练共分四年，第一年为普通临床医学训练，第二至四年为麻醉专科训练。 第一年过程各医院多采用综合训练，选用对麻醉有帮助的专业，如内科，外科，儿科（特别是新生儿和早产儿的管理），ICU 等。第二年多为普通手术室一般病例麻醉，主要学习气道管理，病人监测，普通生理，药理知识，和手术室基本技能（如血管穿刺等）的训练。第三到四年多为麻醉专科训练，如心血管麻醉，小儿麻醉，高危妊娠麻醉等。最后六个月时间，住院医师可根据自己的兴趣，专攻以上某一专科麻醉，或选择麻醉科研。 第二到第四年麻醉住院医师的专业训练是循序渐进，但有条理有计划地进行的。每月都有一个学习重点，即使是不同手
7、术室病例，也要掌握“非理想”病人和特殊情况下得麻醉处理。以常见的住院医师轮转为例，可以通过下面一个简要地教学大纲，看住院医师的主要学习内容： 普通手术室：麻醉机原理构造，手术室气体和电力系统构造，药理学，生理学知识，静脉动脉插管，液体管理，血液制品使用，气道管理，除直接气管插管外其他控制气道的方法， 等； 其他“非理想”状态：耳鼻喉科手术的特殊性( 如何与外科医生共享气道，如何处理激光手术气道起火的紧急情况，如何紧急使用喷射气流等等)，脊柱手术俯卧位病人的生理变化，神经保护，麻醉药物对脑电图的影响，及缺血性视网膜损害等，肥胖病人的生理特征，腹腔镜手术和机器人手术的特殊性，ICU 病人的管理，远
8、距离病人麻醉的管理（导管室，磁共振，等）。 围手术期管理：术前评估（心功能和为手术期心肌梗塞的可能评估），监护室管理，心肺复苏，等。 疼痛专科：疼痛的生理学和药理学，疼痛治疗装置和方法，术后疼痛管理，其他科室所需要的疼痛管理（肿瘤科，骨科，外科，精神科），等。 心胸血管专科：体外循环的病理生理，抗凝原理，术中心点监测，双腔管使用和单侧肺通气管理，胸段硬膜外技术，纵隔手术，肺切除手术，高危心脏病人麻醉，等。 产科麻醉：孕妇生理的特殊性，无痛分娩法，普通和急症破宫产，多胎妊娠，助产，其他紧急情况，如脐带压迫，胎儿窒息，胎盘剥离，胎盘粘连，子宫破裂，等。 儿科麻醉：小儿生理（特别是超早产儿的特殊性）
9、，器官发育对麻醉的影响，体温和血容量管理，小儿区域麻醉，小儿气道特征，小儿动静脉穿刺，小儿心肺复苏，即小儿专有病例麻醉，如中耳手术，脊柱手术，先天（面部）畸形手术，等。 到第四年，大多数住院医师开始对某专科进行重点学习，如疼痛专科，心血管，儿科麻醉，危重医学等，根据本医院情况，大多可以专门投入六个月时间的专科轮转。疼痛专科和危重医学这两门专科，需要在住院医师毕业后进行一年额外训练，ABA 有专门的考试。心血管，儿科的专科麻醉的额外训练 ABA 不特殊介入，由各用人单位自主管理，但目前的就业市场，对这样的专科麻醉，多有一年额外训练的要求。 麻醉医生的学习，主要是日常生活所遇到的各样病例，同时每个
10、训练机构非常强调读书学习。如果本院某种病例太少（如儿科，心血管，脑外），则要由医院出资去外院进修，以示每一个住院医师完成必要的手术量。从实践上升到理论高度，更重要的是读书学习。为此每个训练机构都为住院医生拨有读书专款，很多医院规定住院医生回家时间，以保证读书时间。每位住院医生都有一位上级医生作为个人指导，定期做读书汇报。此外，科室里有死亡病例讨论，每日晨讲学，读书会（Journal Club），专题演示会（Workshops,如困难气道管理学习班），和模拟器训练等手段帮助学习。模拟器训练近年来开始流行，因为有些病例和特殊的生理状况，在病人身上很难重复，如机器故障，嗜珞细胞瘤的高血压危相，恶性高
11、温，通过模拟器训练可以给住院医师一个特殊的训练机会。 衡量住院医生学习如何，除了看每日工作状况外，每年有一次全国性考试，用的试题是 ABA / ASA 共同命题的正式资格考试。让住院医师每年参加考试，目的是衡量他们的学习进度（分数是否逐年提高），并在全国范围内，为每个训练中心和每位住院医师在全国范围内作一个客观评价。另外，也为答错的内容，列出提纲，以便为住院医师下一步学习提出重点。各教学点的目标是使每位住院医师在毕业的当年通过笔试（答对 300 道题的 75% 左右）。对个别成绩差的住院医师，会给与额外帮助，或劝其改变专业。 每月，由主治医师和住院医师提供双向评估，以判断住院医师的学习能力和主
12、治医师的教学能力。住院医师每月工作情况，由指定的导师（Mentor）根据各位主治医师的一件，与住院医师面谈。住院医师若某月轮转不合格，则要重复该轮转。对主治医生教学的评估，是由住院医师匿名完成，如果住院医师对某位主治医师都不满意，该主治医师的声誉和经济上也有所反映。此外，教学点也有全国住院医师评审委员会每年审查，不合格的教学点药被撤销，同时失去联邦教学补贴。 住院医师毕业，通过 ABA / ASA 笔试以后，尚要进行口试。口试是由资深的麻醉教师主持，所考试的内容，除了原则性问题以外，还有许多问题是判断备考人对复杂情况的判断能力和思维方式。如果三次口试不能过关，笔试则要重来。即使通过口试，每隔十
13、年尚要重新进行一次小规模笔试，以保证知识更新，才能不断获得 ABA 认可。ABA 认可是麻醉医生训练成功的客观标志，也是获得长期稳定的就业的必要条件。 对于如何借助美国麻醉医生培训方法，结合我国国情和已经形成的教育和就业体系，我认为可以制定适合我国国情的教学大纲，采用针对基层和上级医院分别培养，专科医院和教学医院相结合的方法： 1 我国还有许多基层医院尚未有正规训练的麻醉医生，要为这样的基层医院，提供一批基础知识牢靠，但并不要特殊专业训练的麻醉医生。这样可以提高基层医院基础外科麻醉，产科麻醉，基本心肺复苏，监护室建设和管理的能力，同时对大中型医院提供病人原，但不会对大中型医院的疑难病例形成冲击
14、； 2 专科医院要密切配合住院医师教学，如心血管专科麻醉，儿科麻醉等，同时接收来自教学中心的轮转住院医师。专科医院的有经验的教师，可聘为教学医院的教授。 3 重点教学医院是培养祝愿医生的熔炉，要严格按照先进国家的教学大纲，培养全面的麻醉人员，以适应现代化医学教学的需要。这里配备有最有经验的教师，以及完整的训练计划，即使某项专科发展不如专科医院，但还是应该成为教育中心。对于中心内不能完成的手术，可以派住院医师到专科医院轮转，并由该院兼职教授作评估。 当然，随着国民经济的发展和社会对医疗工作质量要求逐渐提高，在今后十几年至几十年中，逐步实行对所有麻醉医生进行正规训练和考核，使我国的麻醉水平赶上国际先进水平。
