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1、血液动力学稳定。 ( 2 ) 对血清催乳素( P R L ) 及雌孕激素的影响对P R L 的影响在前已叙述，硬膜外分娩镇 痛对产妇产后的P R L 无影响。自然分娩后，雌激素及孕激素水平急剧下降，至产后一周时降至末孕水平。但椎管内阻滞分娩镇痛对母体产后雌孕激素的影响尚无相关报道。从分娩疼痛对母儿病理生理的影响来看，分娩时因疼痛使产妇过度紧张，导致换气过度，造成呼吸性碱中毒，是母体血红蛋白释氧量下降，影响胎盘供血：或由于氧摄人量不足，大喊大叫，体力消耗过多，导致代谢性酸中毒，均可致胎儿宫内缺氧，发生胎儿窘迫。实施分娩镇痛可阻断上诉病理生理过程，但何种方法较为理想? 理想的分娩镇痛必须具备下列特
2、点：( 1 ) 对母婴无影 响；( 2 ) 易于给药，起效快，作用可靠；能满足整个产程阵痛的需求；( 3 ) 避免运动阻滞，不影 响分娩过程；( 4 ) 产妇清醒，可参与分娩；( 5 ) 必要时可满足手术的需求。美国A C O G 指南指出：分娩镇痛腰段硬膜外阻滞最为有效，且副作用小。但由于其镇痛起效慢，因导管位置的关系有阻滞效果欠满意的可能并有可能引起不必要的运动阻滞而存有较大争议。目前由于新型药物罗比卡因及脂溶性阿片类药物和C S E A + P C E A 镇痛技术的应用，使得上述不足以弥补，并使所谓“可行走的分娩镇痛”( a m b u l m o r yo rw a l k i n
3、ga n a l g e s i a ) 成为可能和接近理想的方法。 在我国大多数产妇是初产妇，并且由于对自然分娩的恐惧和焦虑要求剖宫产的比例较高，因此推广无痛分娩技术，可以减少一些不必要的剖宫产。提高我国生育质量。虽然椎管内分娩镇痛术对母婴的影响各家报道不一，但从国内外多家的临床研究中我们可以得出这样的结论：椎管内 分娩镇痛尤其是C S E A + P C E A 镇痛技术是目前较行之有效的镇痛方法。它既能获得满意的镇痛又可使产妇积极参与分娩过程，并且除对产程有一定的影响外对母婴尚无明显的负性作用，较符合理想分娩镇痛的要求。但分娩不权是生理过程同时也是心理过程。目前，国际上推荐回归自然分娩一
4、D o u l a 陪伴分娩，在产科又再次介倡导。根据现代医学模式的需求，对产妇的分娩镇痛技术宜采取综合方式，既要有心理方面又要有合适的药物和方法。因此D o u l a 陪伴分娩与C S E A + P C E A镇痛技术附和应用将更符合分娩镇痛的时代需求。这就需要产科和麻醉科医师在紧密配合的基础上，不仅要熟练掌握本科技术的同时还必须有心理学的知识，把心理疗法融于医疗诊治中。在国内，分娩镇痛已被广泛接受，但应用率远无欧美国家高，同时由于我国医护人员多缺乏心理学知识的培训，D o u l a 陪伴分娩也仅在个别医院开展。如何让更多的产妇享受真正的生殖健康是产科和麻醉科医师的共同努力的方向。4
5、8 例失血性休克的围麻醉处理陕西省黄陵县人民医院麻醉科( 7 2 7 3 0 0 )罗世凯兰银怀朱新章王玉芳失血性休克是一种威胁病人生命的临床综合征，我院自2 0 0 2 年4 月至2 0 0 6 年4 月收治，4 8 例中重度失血性休克患者，现就麻醉处理总结报道如下。资料与方法一般资料4 8 例失血性休克患者，男4 l 例，女7 例，最大年龄6 5 岁，最小年龄1 6 岁。其 中腹部刀伤3 例，胸部刀伤合并肺损伤2 例，异位妊娠7 例，脾破裂9 例，肝破裂9 例，股骨干开放性骨折1 0 例，胫排骨开放性骨折7 例，开放性颅脑损伤7 例，小肠动脉活动性出血l 例。 4 8 例患者均烦躁不安或昏
6、迷，唇苍白或发绀，皮肤苍白发冷、湿冷或发绀，毛细血管充盈时间4 h ，脉搏1 2 0 次，分或摸不清，收缩压一 3 0 次广分，1 6 7尿量 5 0 m l h 。术前处理4 8 例患者均开放两个以上静脉通道，常规用1 6 号留置针穿刺，配用输液i 通。穿刺困难的急行踝部、大隐静脉切开置管、输液、据出血情况快速补充血容量联系瓶源，交叉配血，留置导尿( 双腔尿管) ，血压低于8 0 m m H g 时加用多巴胺( 6 0 m g m l 葡萄糖) 。对不能应答 的患者行胃肠减压，并估计出血量和注意保暖。l l 例患者未在病房治疗，直接进入手术室，立 即进行紧急手术抢救。麻醉方法患者人室后监测、
7、B P 、E C C 、S P 0 2 。纠正休克的同时，面罩吸氧，给予咪唑安定0 1 5 m g k g ，芬太尼0 1 m g ，维库溴铵0 1 m g k g ，稀释后缓慢静脉推注，行快速静脉诱导，面罩加 压给氧3 4 r a i n 后，经口明视气管内插管，接麻醉机，采用间歇正压通气( T P P V ) ，以0 2 丙泊酚l ：5 3 m g k g h 、芬太尼l 一5 斗g ，I c g 、维库溴铵0 a 7 一O 1 5 m g k g ，静滴维持麻醉。根据手术 及病人生命体征，使麻醉维持在较浅的水平。术中麻醉浅时追加芬太尼0 1 O 2m g 静注。对术后苏醒延迟的患者手术后
8、给予新斯的明0 5 ln a g 加阿托品0 S t a g 静注，据苏醒情况还可给纳络酮O 4 0 8 m g 静注。术中休克的处理给予复方醋酸钠2 0 0 0 4 0 0 | o I I l l l I 补充有效循环血容量。并按每失血3 5 0 m l给予6 羟乙基淀粉5 0 0 8 0 0 r a l 。一旦血压下降，及早输血；维持血细胞比容在0 3 5 0 4 之间。每输血1 0 0 0 m l 给予葡萄糖酸钙1 0 9 ，缓慢静注，对血压极难维持的患者，血浆代用品超过2 0 0 0 r a l者，以血浆为主，对出现球结膜水肿者，如患者尿少，可用速尿5 一l O m g 静注。 术后处
9、理疑有肺损伤，颅脑损伤严重者，均带管回I C U ，行机械通气，以维持s P 0 2 在9 0 以上，对发现少尿，B U N 和C r 高者按肾功能不全处理，积极预防D I C 的发生。 结果4 8 例患者术后3 9 例均清醒，并拔出气管导管。收缩压在9 0 m m H g 以上，S P O ：在9 5 以上。3天后心率恢复在1 0 0 次，分以下。6 例患者带管回I C U 均给应用机械通气，并给多巴胺6 0 r a g 加5 的葡萄糖5 0 0 m l 维持血压。经术后治疗3 天后脱离呼吸机，神志清楚，s P 0 2 在9 5 以上，心率 恢复在1 0 0 次分以下。麻醉中无一例死亡。其中
10、有3 例病人，术后因血源不足输血法限制只能 区域供血，同型输注。术后5 7 h 死亡。 讨论失血性休克情况紧急，尤其是大失血病人，唯有手术止血才能抢救病人生命。而且麻醉在休克状态下进行，故麻醉风险大，县级医疗单位受条件所限，麻醉风险更大，因此，更应重视麻醉前、麻醉中和麻醉后的规范操作。 我们体会椎管内麻醉因对交感神经阻滞，易导致血管床容量与备容量的平衡失调而干扰循环，加重休克，对中重度休克者应禁用。浅全麻对循环功能影响小，且能保证充分的氧供，可为首选。大多数吸人全麻药抑制循环功能，大多数静全麻药也直接抑制心肌和扩张周围血管，应避免使用。咪唑安定对失血休克的病人血流动力等无明显影响，可选择作为麻醉诱导药。芬太尼对循环影响不明显可用于休克病人的麻醉维持。休克病人应用肌松药得当可使麻醉维持浅水平，减轻全麻对循环的影响。而且有利于术视的暴露，常用非去极化松药( 维库溴铵) 对患者有利而且术后可用新斯的明对抗，有利于呼吸功能的恢复。 本组4 8 例中重度休克病人均选择了对循环影响小的全麻药加用芬太尼和维库溴铵非去极化药，麻醉均维持在较浅水平。对有创伤患者，按“饱胃”对待、预防返流、误吸。合理进行容量 治疗，维持有效循环血量。保证重要脏器及微循环灌注，改善组织氧供平衡状态。1 6 8
