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1、医学实习怎样与病人接触问诊医学实习怎样与病人接触问诊接触病人接触病人临床实习的特点之一就是它的实践性。通过临床实践，达到认识疾病、治疗疾病的目 的，而这一切离开了病人，临床实践也就成了一句空话，因此要搞好实习，首先要学会如 何接触病人。由于实习同学都很年轻，加上实习同学身份的特殊，致使相当一部分病人对实习同学 有一种不信任感，甚至认为实习同学拿他做“试验品”，常常表现出不配合或者敷衍了事 的态度，由于病人的这种态度，常常致使实习同学得不到全面的病史，发现不了阳性体征， 而影响了同学对疾病的正确诊断和治疗，有的教员却认为是因为实习同学的不认真所造成， 并对同学进行严厉的批评，面对这种委屈，同学们
2、常常是“有冤无处申”。由此看来，有 必要和同学们谈谈关于如何接触病人的方法问题。要解决好这一问题，首先要明确接触病人的目的和重要性，并在思想上重视这一问题， 在行动上有意识地解决好这一问题。理由很简单，临床上的一切实践活动，都离不开病人， 首先医生必须通过问病史、查体等实践活动从病人那里获得第一手临床资料，然后将这些 资料进行归纳、分析，得出临床诊断，再根据诊断对病人采取相应的治疗措施。而这一切 实践活动的基础是必须从病人那里获得第一手资料，离开了这些第一手资料，其它的临床 实践活动也就无法进行，接触病人的目的就是为了获得这第一手资料，而且必须是正确的 资料，只有这样临床实践才能正常地进行，因
3、此，同学们应该明确接触病人从病人那里获 得临床资料的重要性，并要想方设法地从病人那里得到翔实、正确的第一手资料。接触病人，不仅是为了获得第一手临床资料，进行临床实践，而且是一个向病人学习 的过程，通过接触病人，将同样可学到许多书本上学不到的知识。谈到“向病人学习”， 也许同学们对此不大理解。如果说实习同学向教员、医护人员学习，同学们会认为这是顺 理成章的事情，而谈到向病人学习许多同学就会认为这只不过是一种谦虚的言词而已，其 实不然，从某种意义上来说，实习同学向病人学习要比向教员和医护人员学习的意义重要 得多，离开了教员和医护人员，同学们可以通过临床实践与书本的知识相结合，同样能够 达到认识疾病
4、和了解疾病的目的，只不过是所需时间的长短的问题，而离开了病人，临床 实践也只不过是一纸空谈，即使你把书本知识背得再熟，教员再有水平，你所学到的只不 过是纸上谈兵，毫无实际价值，只有通过从病人那里得到有关疾病的临床表现、体征等第 一手资料，再与理论知识相结合，才能达到认识疾病了解疾病的目的，可以说每一病人对 于实习同学来说，都是一本生动的教科书，都值得同学们好好学习，另外，对于病人来说， 他们是疾病的直接受害者，他们对疾病所表现出的临床症状、体征以及治疗后反应感受最 深，而同学们不可能对每一疾病的症状、体征以及药物反应都去亲自体验一番，因而只有 通过病人的诉说得到这些症状、体征以及治疗反应的感受
5、，而且这些常常是最生动的，也 是书本上得不到的。所以说接触病人的过程，也是一个向病人学习的过程。既然接触病人对于实习同学如此重要，而病人对实习同学又存在着不信任，那么应该 如何去解决这一矛盾呢？显然，靠教员对病人讲实习同学是如何如何的好，知识是如何如 何的丰富，水平是如何如何的高，甚至是强迫病人必须和实习医生配合，是达不到理想的 效果的。解铃还需系铃人，要取得病人的配合与合作，还得靠同学们自己的言行去感染病 人，去得到病人的理解，让病人心甘情愿地配合你的临床工作。要做好这些，可以从以下 几方面去做。首先，要争取在病人面前“留个好印象”。这里所说的“留个好印象”，并不是要同 学们去把自己打扮得如
6、何萧洒、漂亮，在外表上给病人“留个好印象”，而是通过自己的 言谈举止，在病人面前留下个“象一个医生的”好印象，要做好这一点，在接触病人时， 应衣着整齐，举止庄重，态度谦虚和蔼，语气柔和而坚定，表达问题慎重而清晰，叙述有 条理，有分寸，遇到自己不完全懂的问题，不可想当然地随便回答，应向上级医生请教后 再回答，这样做，病人不仅不会责怪，相反，会对这种认真负责的态度留下深刻的印象， 并得到病人的更大的信任。其次，要尽量给病人一些力所能及的帮助。身患疾病的病人都有期望得到理解和帮助 的心理，这对于同学们来说，是一个极好的接近病人的机会，病人入院后，经常到病人床 旁，听听他们对病痛的诉说，向他们介绍周围
7、的环境，帮助他们解决一些力所能及的困难， 陪同病人去做临床检查，给病人讲解有关防治疾病的知识，这样会使病人感到，你在真心 实意的关心他，并能给他一定的帮助，自然会对你产生好感，并积极配合你的临床工作了， 与此同时，你也从病人那里学到了许多从书本上学不到的知识。其结果自然也是皆大欢喜。总之，对于实习同学来说，接触病人的目的一方面是为了获得准确的临床资料，另一 方面也是向病人学习的过程，要想较好地接触病人，关键在于如何通过自己的努力，取得 病人的信任与合作，做好这一工作，对实习同学来说将受益非浅。询问病史询问病史采集病史临床上通常简称为问诊，问诊是医生通过询问病人或知情人，以了解疾病的 历史和现状
8、，这是认识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法，同时也是为病历书写积累 素材的过程。能否通过问诊从病人那里获得准确的临床资料，直接影响临床诊断、治疗的 正确与否，以及病历的质量，因此，问诊是临床医生必须掌握的基本功，也是实习学员必 需熟练掌握的一项基本技能，而且是一个十分重要的基本技能。临床上经常可以遇到这样的情况，实习同学向病人提了一个又一个的问题，结果仍然 得不到需要的临床资料，而教员三言两语，就能问出与疾病相关的重要资料，这说明问诊 是有一定技巧的。现在谈谈有关问诊的技巧和方法。一、问诊的一般方法与技巧一、问诊的一般方法与技巧关于问诊的技巧与方法，同学们在学习诊断学时已经有了一定的了解，但
9、由于教 材的篇幅有限，有些具体的方法或经验不可能面面俱到，在这里将介绍一些具体的有关问 诊方法与技巧。自始至终体现鉴别诊断这一关键环节自始至终体现鉴别诊断这一关键环节问诊的关键在于“问”，对于病人来说，很少有病人能够按照问诊的内容和顺序，来 有条不紊地叙述病情，这就要看问诊者如何提问，在有限的时间内，得到真实准确的病情。 很显然，在采集病史的过程中，不可能将诊断学上所有临床症状都拿来向病人询问一 遍，在临床上，也没有什么样的疾病、什么样的病人应该提什么样的问题的固定模式，这 也导致了同学们在问诊的过程中，常常感到不知道问什么，即使提出了问题又不能抓重点 的原因。要解决这一问题，许多临床医学家总
10、结了一个行之有效的方法，这就是在问诊过 程中，始终要体现“鉴别诊断”这一关键环节。也就是说，问诊的提问，不是随便的提问，而是要自始至终围绕着“鉴别诊断”这一环节来提问，通过提问，弄清楚每一症状的特点，以及各个症状之间的相互联系。 换句话说，每当病人诉说一种症状时，提问者心中应该立即想到，几种或几十种可能引起 该症状的病因，再通过进一步的提问，得到支持或不支持某种病的依据，并在脑海里形成 一种或一些倾向：“该病人可能患的是什么病，而为什么不大象什么病”。如果做到了这一步，可以说问诊基本完成，剩下的就是通过进一步查体和辅 助检查来进行核对了。与此同时，也为以后病历的书写准备好了充分的资料。以时间顺
11、序为主线以时间顺序为主线上面谈到，问诊时应该始终围绕“鉴别诊断”进行提问，这不是说，问诊就可以“东 一榔头，西一棒子”、“随心所欲”地提问了，而是应该有一根“主线”，沿着这根“主 线”，再围绕“鉴别诊断”进行提问。这好比一部文学作品，光有精彩的情节，而缺乏 “主线”连接，给人留下的是一个“支离破碎”的印象。临床问诊同样如此，它的“主线”就是：时间顺序。之所以选择时间顺序为主线，是因为它 有利于认识和了解疾病的发生发展的过程；有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要的临 床症状和重要的疾病过程；从病人的角度上来说，可以保证病人思维的连续性，而有利于 对病情的诉说。所以说：问诊的提问过程是以时间顺序为
12、主线，自始至终围绕鉴别诊断这一环节进行提问的过程。恰当使用不同类型的提问恰当使用不同类型的提问有人将临床问诊的提问分为两大类，即一般性提问和具体性提问（有人也称为特殊性 提问）。所谓一般性提问，就是通过一般的问话，引导病人象讲故事一样叙述自己的病情，一 般性提问多用于问诊的开始或者希望获得某一方面的大量的资料，一般性提问得到的信息 通常是广泛而又表浅的，也就是上面提到的反映故事的“主线”。如“你今天来，有那里 不舒服？”，“你能告诉我，你近来的健康状况吗？”等问题，都属于一般性问题。而具体性提问，是根据病人对一般性提问的回答，而进一步提出的具有针对性的问题， 也就是上面所说的围绕“鉴别诊断”这
13、一环节所提的问题，特殊性提问多用于对某一症状 的进一步了解以及对某些细节的重复和证实，它得到的信息通常是具体而又详细的。具体 性提问方式常常是直截了当的，而且需要病人作详细的回答，如：“你说你拉肚子，那么每天拉多少次，每次量多不多，有没有浓血及粘液，是否 总有解不干净的感觉？”就属于这种提问。一般性提问与具体性提问方法各有利弊。通常情况下，一般性提问能够充分发挥病人 的主观能动性，能够保证病人的思维的连续性，从而获得较广泛的临床资料，不足之处是 由于病人医学知识的不足，提供的信息常常是表浅的，不能体现重点，而且常常偏离主题。 而具体提问正好能够弥补一般性提问的不足，可以充分发挥医生的主观能动性
14、，提出的问 题具有明显的针对性，故常常可得到具体的有利于临床诊断的临床资料，但由于具体提问 是医生根据自己的思维，考虑病人有可能的疾病，围绕着诊断、鉴别诊断向病人提问，因 此常常会诱导病人按照医生的思维，提供临床资料，从而导致其它临床症状的遗漏，甚至 造成漏诊或误诊，而且这种直接提问的方式，使病人有一种被法官“审讯”的感觉，引起 内心的不满。由此看来，恰当地使用不同类型的提问，对搞好临床问诊有重要的意义。如何正确地、恰当地使用好一般性提问与具体性提问呢？一般来说，在临床上首先是 以一般性提问作为问诊的开始，让病人诉说自己的感受，遇到需要进一步了解的问题，或 者病人的诉说偏离主题，则适时地插入具
15、体提问，得到有关具体的有关资料后，再通过恰 当的转折或一般性提问，让病人继续诉说，必要时再插入具体提问，直到得到充分的临床 治疗为止。这种由一般提问作为开始，然后一般提问与具体提问交替进行，既能弥补两者 的不足，又能充分发挥它们的优点，有利于得到广泛、翔实的临床资料，有利于临床诊断。避免使用医学术语避免使用医学术语在书写病历时，要求准确地使用医学术语，这是由于病历的作用与其阅读的对象所决 定，而在问诊时，要求避免使用医学术语，这同样是由于问诊的目的和问诊的对象所决定。 问诊的目的是为了从病人那里了解疾病发生、发展的过程，从而获得准确的临床资料，以 利正确的临床诊断与治疗，而不是向病人显示你医学
16、知识的渊博、也不是显示你医学术语 使用得如何准确，如果不管问诊对象是谁，大量使用医学术语，势必造成病人对所提的问 题不理解或错误的理解，自然会对获得临床资料造成影响，因此，问诊时应该尽量使用通 俗的语言，避免使用医学术语，从而达到获得准确的临床资料的目的。谈到使用通俗性的语言，并不是说越“通俗”越好，这里所说的通俗的语言是指病人 能够听懂并能正确理解的语言。因此，在询问病史时，应该根据病人的文化程度尽量采用 他们易于听懂的语言（包括方言）进行提问，这样才能顺利得到需要的临床资料。例如： 关于腹泻的问诊，一般的老百姓都称为“拉肚子”，而有的地区，特别是在农村，则称为 “冒肚”、“跑肚”，还有的简称为“泄”、“窜”，如果问病人“你腹泻了几天？”， 也许大部分病人能够听懂，但总让人觉得别扭，如果问“你拉肚子几天了？”，就显得比 较得体，而对于有些地区的农村病人，可能连“拉肚子”都听不懂，此时倒不如问“你跑 肚（或泄）几天了”，通过这个例子，我们可以理解何为“通俗语言”了。值得注意的是， 通过这些通俗语言获得的临床资料，在病历书写时，应将这些语言转换为医学术语，否则 同样会让人觉得
