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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ Stanford A 型型主动脉夹层主动脉夹层作者：林晓铭，孙成超，郑亮承，程德志，何志锋，池闯 作者单位：温州医学院附属第一医院 心胸外科，浙江 温州 325000【摘要】目的 ：总结升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术治疗 Stanford A 型主动脉夹层的临床经验。方法：2006年 2 月至 2008 年 12 月，我科对 15 例 Stanford A 型主动脉夹层患者行升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术，手术均在全身麻醉、深低温停循环和选择性脑灌注下进行。单纯行升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术 12 例，同期行带瓣管
2、道主动脉根部替换术(Bentall 术)2 例，行 Bentall 术加冠状动脉旁路移植术 1 例。结果：全组无手术死亡病例，住院期间死亡 1 例，原因为术后第 4天脑出血。全组无术后再次开胸止血和截瘫病例。目前 14 例患者定期门诊随访，无死亡和需要再次手术病例。结论：升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术是治疗血管内膜破口位于主动脉弓和降主动脉的 Stanford A 型主动脉夹层的安全方法，深低温停循环加腋动脉插管选择性脑灌注能有效地预防神经系统的并发症。【关键词】 主动脉夹层 人造血管 支架Stanford A 型主动脉夹层预后极差，急性夹层 48 h 内病死率可达 50%，1 周
3、内病死率约 70%1-2。该病死亡原因主要为主动脉破裂，另外夹层假腔扩大、影响其他脏器血供而导致的脏器功能KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 2006 年 2 月至 2008 年 12 月，对 15 例Stanford A 型主动脉夹层患者行升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术，效果良好，报告如下。1 资料和方法1.1 一般资料本组 Stanford A 型主动脉夹层患者 15 例，其中男 11 例，女 4 例，平均年龄 54 岁(3173 岁)。急性主动脉夹层 13 例，慢性主动脉夹层 2 例。3 例为典型的马凡综合征，2 例为车祸致外伤性主动脉夹层。10 例有高血压病史，1 例
4、合并冠心病。全部病例术前均行彩色多普勒心脏超声、CT 主动脉造影或主动脉 MRI 检查，明确夹层范围、内膜破口位置及主动脉瓣病变情况。1.2 血管材料人工四分叉血管：法国 Datascope 公司出品，商品名intervascular，长度为 100 mm，直径为 2832 mm，4 个分支血管直径分别为 10、8、8、10 mm。支撑支架：上海微创公司出品，长度为 100 mm，直径为 2832 mm。1.3 手术方法手术均在全身麻醉、体外循环下进行。右腋动脉切口，插动脉灌注管。胸骨正中切口，并向颈部适当延长，游离无名静脉、头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉。右心房插腔房管，建立体KKME-
5、专业医学搜索引擎 http:/ 4:1 冷血停搏液。同期行冠脉搭桥术病例，先取大隐静脉和左冠状动脉前降支完成远端吻合。于冠状动脉开口 1.5 cm 处离断升主动脉，同期行 Bentall 手术病例剪除病变主动脉瓣。取人工血管或人工带瓣血管和主动脉近端吻合。主动脉弓远端采取开放吻合技术，降低鼻咽温度至 1820 10 min 后，阻断头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，深低温停循环，进行选择性脑灌注，流量约510 mLmin-1kg-1。切开主动脉弓，彻底清除血栓，胸降主动脉远端置入人工支架系统。取四分叉人工血管，先和降主动脉端用3-0 prolene 线吻合，完成后即通过人工血管灌注分支处理时
6、用 5-0 prolene 线先吻合左颈总动脉，恢复脑部血供，开始复温，再依次吻合左锁骨下动脉、头臂动脉和升主动脉侧人工血管。同期行冠状动脉旁路移植术病例完成近端大隐静脉和人工血管的近端吻合口。开放升主动脉，心脏复跳。用原血管壁加自体心包包盖人工血管，成囊瘤状，并将其和右心耳做吻合减压引流，手术完毕。2 结果全组无手术死亡，术中探察发现主动脉内膜破口位于弓部10 例，位于升主动脉 4 例，另外 1 例破口位置位于左锁骨下动脉远端，夹层逆向剥离至主动脉弓和升主动脉。术中平均体外循环时间(26555)min，主动脉阻断时间(15841)min，深低温停循环选择性脑灌注时间(4310)min。住院期
7、间死亡 1 例，为术后第 4 天脑出血致深昏迷，家属要求放弃治疗，自动出院。全组无术后截瘫、脑梗KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 14 例患者门诊随访 650 周，无死亡和需要再次手术病例。均经 CT 主动脉造影(CTA)复查，显示升主动脉、主动脉弓人造血管血流通畅，支撑支架植入部分的降主动脉假腔消失，远端假腔较术前明显缩小。3 讨论Stanford A 型主动脉夹层在我国发病率较高，长期高血压是其主要病因3。本组 15 例患者除 3 例马凡综合征和 2 例外伤性夹层外，均有严重高血压病史。该病病程凶险，70%患者在发病 1周内死亡，死亡原因主要为主动脉夹层破裂。另外心包积血造成的心包
8、填塞，主动脉瓣受累导致瓣膜关闭不全引起的急性左心功能不全，夹层累及肾动脉造成的肾功能不全等都会导致严重后果而影响患者的预后。所以 Stanford A 型主动脉夹层一旦诊断明确，应尽早手术，术前急性左心衰、脑部供血不足或有短暂性意识丧失并不能视为手术禁忌证4。术前治疗主要为控制血压和心率，目标血压应以不影响尿量为原则，如一味追求低血压而使肾灌注不足导致肾功能衰竭，将严重影响手术预后。另外适当的镇痛治疗有助于降低血压。Stanford A 型主动脉夹层的手术方式目前尚有分歧。我们认为内膜破口位于主动脉弓或左锁骨下动脉远端的急性 A 型夹层，升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入是最佳手术方法5
9、。该术式能完整切除病变血管，术中支撑支架的植入能封闭左锁骨下动脉远端的内膜破口，并能挤压假腔使真腔扩大。慢性 A 型夹层由KKME-专业医学搜索引擎 http:/ Stanford A 型主动脉夹层是否植入支撑支架应视具体情况而定。对于内膜破口位于升主动脉的 A 型夹层累及主动脉弓，如患者全身情况许可，也应行升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术，这样可以避免弓部及远端夹层进一步发展导致的严重后果。如患者全身情况较差，或年龄大于 60 岁，则手术以消灭内膜破口、保全生命为目的，仅行升主动脉置换，避免过大的手术创伤带来的不良影响。选择性脑灌注技术的发展是减少术后神经系统并发症、提高手术成功率
10、的关键6。右腋动脉插管不仅能满足常规的全身体外循环，而且能在停循环期间保证脑部的血供，比上腔静脉逆灌脑保护更符合生理状况，是该术式的首选方式7。本组病例只有 1 例患者因右腋动脉过细导致灌注量不足而同时行股动脉插管外，其余病例均行单插右腋动脉灌注管，体外循环及脑保护效果佳，术后无不良并发症出现。深低温的降温过程要平缓，我们一般用 1 h 左右的时间将鼻温降到 1820 ，10 min 后才停循环，选择性脑灌注。如果体温降得过快或一到目的温度立即停循环，会导致全身脏器温度不均或脑部血管收缩，影响选择性脑灌注的保护作用8。复温过程同样需要注意，左颈总动脉人工血管吻合口完成并不是复温的最佳时机，而当
11、混合静脉血氧饱和度(SvO2)达到 75%再开始复温，神经系统保护作用更佳。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 2 例我们采用主动脉根部切开直灌和术中冠状静脉窦插管逆灌心肌保护液结合，后期手术则全部采用术中经升主动脉人工血管灌注，该方法的优点是可以术中观察升主动脉人工血管的吻合质量，如有漏血，尽早予以修补，避免造成心脏复跳后止血困难。主动脉弓人工血管替换均应采取开放吻合技术，植入降主动脉支撑支架后首先吻合好降主动脉端。本组前 2 例手术时支撑支架植入至左锁骨下动脉远端，由于位置很深，吻合难度很大，故后13 例手术时支撑支架均植入至左锁骨动脉下水平，吻合难度大大降低，术后对左锁骨下动脉人工
12、血管的血供并无影响。人工血管应和降主动脉、支撑支架一起缝合，如果只和降主动脉或支撑支架边缘缝合会残留假腔入口，导致夹层进一步发展。完成吻合后即从人工四分叉血管的灌注支进行灌注，恢复下半身血供，尽量缩短脊髓和脏器的缺血时间。本组病例深低温停循环时间均少于 60min，在文献报道9-10的安全时间范围。其次吻合左颈总动脉，恢复左侧脑灌注，再依次吻合左锁骨下动脉和头臂动脉。需要注意的是，如果左锁骨下动脉位置很深，应先处理该动脉，否则吻合好左颈总动脉后会使左锁骨下动脉吻合困难，影响吻合口质量和术后止血。本组 15 例手术全部采取原血管壁和部分自体心包片包盖升主动脉和主动脉弓，并和右心耳作吻合引流，避免
13、了近心端吻合口出血的修补，该技术在国内报道较多，效果确切11。术后予心超复查，均未提示有分流。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 4h，最短 1.5 h，输血浆 8001 500 mL平均(1 080270)mL，均输单采血小板 20U，效果满意，无术后再次开胸止血病例。患者送至 ICU 后常规留置胃肠减压管，如有应激性溃疡发生，可以尽早诊治。综上所述，对于诊断明确的 Stanford A 型主动脉夹层，尽早手术能有效降低死亡率。腋动脉插管选择性脑灌注技术的应用和合理的手术设计提高了手术的成功率，明显较少了术后并发症的发生。【参考文献】1 Roberts WC. Aortic disse
14、ction: anatomy, consequence, and causesJ. Am Heart J, 1981, 101(2):195-214 .2 Fuster V, Ip JH. Medical aspects of acute aortic dissection J. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1991, 3(3):219-224.3 Angouras D, Sokolis DP, Dosis T, et al. Effect of impaired vasa vasorum flow on the structure and mechanics
15、of the thoracic aorta:implications for the pathogenesis of aortic dissectionJ. Eur J Cardiothorac Surg, 2000, 17(4):468-473.4 Erbel R, Alfonso F, Boileau C, et al. Diagnosis and manage-ment of aortic dissectionJ. Euro Heart J,2001,22(18):1642-1681.5 孙立忠,刘志刚,常谦,等. 主动脉弓替换加支架“象鼻“手KKME-专业医学搜索引擎 http:/ Stanford A 型主
