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1、第一章痔1 6 7 醉下行混合痔内扎外切术，手术顺利。术后出现排便困难，口服润肠通便药物，便解，量少。术后第5天出现腹胀、腹痛伴恶心呕吐，吐出淡绿色液体。查体：腹部肠鸣音增强，胀气明显，腹部X 线片示“不完全性肠梗阻”。即予禁食，胃肠减压，静脉抗菌给药及支持疗法，次日胀气腹痛明显减轻，x 线片示“梗阻较前缓解”。4 天后予半流质，排便量增多。痔术后内痔结扎线亦脱落，改普食，痊愈出院。 病例2徐某，男，4 8 岁，住院号1 4 1 4 3 1 ，因便后出血伴肛门块物脱垂5 年人院。局检：肛镜下截石位3 、7 、1 1 点齿线上黏膜隆起充血，肛缘结缔组织增生，诊断为混合痔。患者既往有癫痫史，长服苯
2、妥英钠，目前平稳。常规生化检查后，行混合痔内扎外切术，手术顺利。术后大便不畅，量少，虽经服用润肠通便药，仍未改善。术后1 0 天出现阵发性腹痛伴恶心呕吐，吐出淡咖啡样液体，异味，偏右侧腹胀不适。查体，腹部膨隆，肠音增强，可闻气过水声，腹部x 线片示“阶梯状小肠液平”，诊断为肠梗阻。予禁食，胃肠减压，输液抗菌治疗。观察梗阻未有改善，腹痛腹胀仍作，予外科手术治疗。2 原因及教训2 1 原因混合痔术后并发肠梗阻较罕见，其原因可能为粪块堵塞，加之肠神经功能紊乱及传导障碍引起。其次术后活动少，创面疼痛而恐大便，粪便留置肠道时间过长，引起大便干结难下，不易排出而致梗阻发生。 2 2 体会对于怀疑梗阻者，X
3、 线腹部摄片应重视立卧位片。立片可见液平，而卧位片则可突出胀气肠襻的确切分布和扩张程度。同时对于一些老年及平时有排便习惯不良者，术后应减轻局部疼痛，改善排便条件，常规服用一些轻泻剂及增强肠蠕动药物，以防止便秘及促进肠蠕动。2 3 对长服某些药物的特殊病人应引起重视徐某由于有癫痈史，长期服用苯妥英钠，加之术后肠蠕动弱，张力差，肠内容物向前推进困难致梗阻。因及时手术而避免了肠穿孔发生。服用苯妥英钠是否影响肠蠕动及神经功能紊乱，经查阅资料未果，有待进一步认识。三十六、电极钳加内括约肌切断术防治痔术后水肿王永杰浙江省舟山市人民医院肛肠科( 3 1 6 0 0 4 )关键词：痔；手术并发症；水肿；防治笔
4、者对3 3 6 例混合痔患者采用3 种不同术式，以观察术后水肿发生率，其中电极钳加内括约肌切断法疗效最满意，现报告如下。1 资料与方法1 1 一般资料本组病人男性2 1 5 例，女性1 2 1 例；年龄1 3 7 8 岁，平均4 3 6 岁；病程6 个月5 0 年，平均9 8年。患者职业：船员9 1 例，渔民1 1 3 例，码头工 人7 0 例，居民6 2 例。曾手术治疗1 次3 2 例，2次9 例。其中环状痔9 l 例，嵌顿痔2 5 例，混合痔以外痔为主1 2 3 例，内痔为主9 7 例，内外痔并发1 1 6 例；伴肛裂4 4 例，肛乳头状瘤4 1 例，血栓痔1 9 例，便秘者9 5 例。有
5、一处痔核者5 3 例，两处或两处以上2 8 3 例。1 2 手术方法 3 3 6 例均采用外剥内切法处理混合痔，即将混合痔的外痔部分用组织钳钳夹牵引，以“V ”字形剪除外痔至齿线上0 3c m ，电极钳( Z Z 型 肛肠综合治疗仪附件) 钳夹该处内痔基底部，通电后切除多余痔核，剪除远端外痔部分。同时切除伴随的肛裂、肛乳头状瘤和血栓痔。为观察电极钳钳夹皮赘和切断内括约肌与混合痔术后并发肛 缘水肿的关系，将3 3 6 例混合痔随机分为3 组进行手术。实验组，计1 1 8 例，在混合痔做外剥内切的同时，用电极钳夹住冗长的皮赘后通电和切断1 6 8 第三篇肛门疾病部分内括约肌。对照组，计1 1 1
6、例，在混合痔做外 剥内切的同时切断部分内括约肌。常规组，计1 0 7 例，只做混合痔外剥内切术。术毕加压包扎，术后适当应用抗生素，便后用我院自制的中药外洗方坐浴，每日用我院自制的B R 纱条换药。电极钳钳夹法：对外痔剥离后稍松弛而无明显隆起的皮瓣、明显隆起赘皮或皮肤，可用电极钳横行钳夹这些皮瓣、赘皮或皮肤，通电后至其发白，剪除钳上多余的组织。内括约肌部分切断法：在外痔切口深处( 有两处或两处以上切口者，选靠近K C 位3 、9 点的一处为佳) 以小弯血管钳挑起内括约肌下缘，于该肌束上夹两把血管钳，于两钳间切断内括约肌。扩肛后松掉止血钳。2 结果3 组术后水肿情况见附表。其中8 7 例术前有排便
7、困难，术后症状消失或明显减轻。附表三组患者术后水肿情况比较( n )注：组间比较岔检验，。P 0 0 0 1 。3 讨论混合痔术后水肿是肛肠科常见的并发症之一，特别是复杂性痔疾。由于手术时间长，切口多，水肿难以避免。关于痔术后水肿，是因局部组织损伤、血液循环障碍、血管渗透压增高、淋巴回流受阻所致。肛门术后由于疼痛的刺激，引起内括约肌痉挛，使穿越其问及其内侧行走的血管、淋巴管受到挤压，血液、淋巴回流受阻，停留组织间隙引起肛缘水肿。肛缘水肿刺激局部神经末梢，引起术后肛门疼痛；疼痛又刺激内括约肌痉挛，加重水肿的发生。另外，便秘、外痔切除缝合不当、术后感染以及饮酒、食用辛辣等均可产生和加重水肿。针对以
8、上原因，我们采用电极钳钳夹和切断内括约肌法，可有效地防止术后并发症。前者是利用其高频电容场的产热原理，是靠组织内带电离子和偶极子在两极间高速振荡产热，当带电离子耗竭至组织间液干结时，两极间的电阻值增加，仪器自动停止工作，因此被治疗组织只能达到干结而不会出现炭化现象，更不会造成立即脱落而致大出血。它对生物体产生一种内源性的热，热源是被作用物的本身，故具有可控性好、局限性强、定向性好、产热快、作用部位与邻近组织无明显温差界线、对治疗部位以外的组织影响较小等优点。所以，电极钳可有效地治疗痔疮，又因局部组织问液干结而减少组织液渗出，起到防止术后水肿的作用。后者是因肛门内括约肌系直肠内环肌下段的增厚部分
9、，止于肛管的肌间沟，包绕着肛管上2 a ，受内脏神经支配，其生理功能是协助排粪。内括约肌有高度张力，与其他肌肉一起维持 直肠的张力及肛门自制。正常情况下呈持续收缩状态，当直肠内充胀刺激使直肠收缩时，引起内括约肌反射性舒张，即“直肠肛门反射”，使粪便排出体外。P h i l l i p s ( G t i t ，1 9 6 5 ，6 ：3 9 6 ) 曾指出，切除部分或全部内括约肌后，肛管内的压力减少，但仍对抗腹内压的增加，维护肛门自制。也就是说，切断或切除部分内括约肌不会致大便失禁。痔手术后的创口，可直接刺激内括约肌，使其张力升高，出现反射性痉挛，此时肛管压力增高，致肛管内层和皮下直肠上动、静
10、脉，骶中动、静脉和相应的淋巴循环受阻，从而出现一系列临床症状口 。另外，在某些病理因素下，肛门内括约肌张力升高，久之内括约肌组织发生改变，可致持续性痉挛而使肛管狭窄，排便时胍管不能充分扩张，粪便只能在压力下挤出，衬垫亦承受过高的压力，致衬垫内血管充血淤滞下移形成痔核口 。故切断部分内括约肌，使肛门松弛，解除或避免了内括约肌痉挛带来的一系列病理改变，恢复了正常血液、淋巴的循环，减轻或避免了肛门水肿，也减轻了肛门疼痛；并使肛管扩大，减轻直肠颈高压状态，改善局部血液循环，使痔块缩小或消退，达到降低痔发生率的目的；同时解除了内括约肌的失弛缓状态，降低了直肠的顺应性，使肛管直肠紊乱的功能得以纠正，从而改
11、善便秘症状。术后中药坐浴可改善局部血液循环，具有消肿止痛、清热解毒、止血收敛、促进水肿吸收之功效。从多年临床工作中我们体会到，对痔病术后水肿，主要是以预防为主，如发生水肿，则以外治为主，根据不同疾病及症状选择不同的药物。为防止术后水肿，应注意以下几点：术前详细询问病史，不论何种原因引起的便秘或腹泻，术前均 应对症治疗，以防术后用力大便或排便次数过多引起水肿；应清洁灌肠，手术开始前用1 新洁尔灭液棉球清洗消毒。术中操作要规范、轻柔，第一章痔1 6 9 尽量减少对组织的损伤，并作“V ”字形皮肤切口；根据保留的皮桥组织张力大小、肿胀程度行减张切口引流。术中注射麻药不要过浅、过多、过快。手术完毕，必
12、须用止血药棉，无菌纱布加压包扎固 定8 1 2h ，此对防止术后水肿有很大作用。术后当天控制大便2 4h ，保持大便通畅；及时处理术后小便困难的症状。术后活动不可过早，每次大便后要及时用中药坐浴，坐浴液温度以4 0 为宜，坐浴时间一般为1 5r a i n 。老年病人及大便干燥的病人易发生皮桥水肿，对此应从饮食上调节，多饮水，多食用蔬菜及水果，少食用主食，以调节大便的性质，减轻排便困难；也可服用缓泻剂。提前扩舡，发现术后皮桥水肿，即手术后3 天开始扩肛，以后每天1 次，连续3 天。术后换药要仔细，使创面清洁，引流通畅，发现肛缘水肿要及早治疗，并及时处理各种原因引起的肛门疼痛。另外，行内括约肌切
13、断术有可能并发应激性大便失禁，多可在2 个月内恢复自制。对有肛门松弛的老年人，手术时不宜行内括约肌切断术。参考文献 1 阎如好内括约肌切断术在肛肠科的应用I S 中国肛肠病杂志，1 9 9 9 ，9 ( 1 ) ：1 7 1 8 2 伍彦括约肌松解术减少痔术后水肿的临床观察 J 中国肛肠病杂志，1 9 9 5 ，1 5 ( 5 ) ：3 4火三十七、痔术后大出血原因分析与治疗段延筑湖北省襄樊市中心医院中医科( 4 4 1 0 2 1 )关键词：痔；手术并发症；出血；原因；治疗痔术后出血量超过1 0 0m l 者为大出血，这是一种危急重症，必须及时积极救治。现收集临床 实际病例1 2 例进行分析
14、，以吸取经验教训，从而更有效地预防术后出血等并发症。1 临床表现1 2 例病人中，男性5 例，女性7 例；年龄最小 2 5 岁，最大7 4 岁。诊断均为混合痔。外剥内扎术“倒，枯痔注射术I 例。术后2 4h 内原发性出血者5 例，2 4h 后继发性出血者7 例。症状：术后伤口敷料渗血、流血，或突然肛门坠胀，便意频急，便血，部分伴紧张、心悸、出汗等症。估计出血量2 0 0 4 0 0m l 。2 原因分析原发性出血原因：结扎不紧2 例。由于痔块较大，结扎组织束过粗而线扎不紧，未能阻断血 供而出血。痔术后多为开放式伤口，易于出 血，见创面渗血1 例，活动出血点1 例。术后尿潴留，排尿困难病人反复下
15、蹲努挣，致包扎敷料松脱而伤口出血1 例。继发性出血原因：结扎术后痔脱落不全，残蒂出血1 例。便秘，粪质硬，痔结扎后脱落， 形成的新鲜创面因硬质粪块损伤而出血2 例。腹泻l 例，因多次排便损伤创面表层而出血。 术后痔块已脱落形成新鲜创面，而结扎线的线结滞留，嵌塞摩擦而致创面出血1 例。枯痔注射术后，痔黏膜糜烂坏死出血1 例。合并症出血1 例，痔术后又便血，经检查是由于患有溃疡性结直肠炎所致。3 治疗立即检查术后伤口，视伤口出血的不同情况采用局部清理、止血药棉敷压包扎、缝扎、结扎等不同方式处理，同时予补液、补充血容量、止血，严重者予输血等治疗，并治疗合并症和其他疾病。结果全部治愈。4 讨论由于直肠壶腹有较大容量，若出血渗入肠腔内则不易早期察觉，甚是危险，必须防治出血，应注意以下方面：重视术前的全面检查，了解详
