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1、特邀报告传染性非典型肺炎( S A R S ) 的防治北京朝阳医院曾志新王展6 月2 4 日世界卫生组织宣布解除北京地区旅游警告，将j t 京从近期有当地传播的疫区名单中删除，这表明我们两个多月来为防止S A R S 蔓延所做的不懈努力取得阶段性成效。但是，我们也付出了沉重的代价，截至6 月2 4 曰，北京累计S A R S 患者2 5 2 1 例( 占全球病例数的2 9 8 9 6 ) ，死亡1 9 I 例，逾百名医务人员在工作中被感染，丁秀兰、李晓红等同志以身殉职。如何防止S A R S 疫情反弹，是我们下一步面临的严峻挑战。iS A R S 的临床特点对于S A R s ，无论是流行病学
2、还是病原学、临床病理、病理生理学我们均知之甚少目前已经知道的情况有：( I ) 世界卫生组织宣布S A R S 的病原体是一种新型冠状病毒，其多种亚型均有致病力。( 2 ) 传染源为S A P S 患者，传播方式主要为近距离飞沫传播和直接接触传播，很可能还有其他传播途径。人群普遍易感，具有明显的群体发病性，潜伏期约2 1 4 天，被感染后大多在l 周内发病。病原体的致病力随传播代数增加而递减。( 3 ) 本病可造成多系统损害，肺部和免疫系统是受损最为严重的脏器，病理表现为弥漫性肺泡损伤( D A D ) 。淋巴结和脾脏出血坏死和明显萎缩，其他实质性器官( 肝、肾、心肌等) 可见散在灶性坏死。(
3、 4 ) 从症状学角度看，发热是较旱出现，也是最为突出的症状，退热往往预示病情的恢复。有咳嗽，患者多少痰或无痰，一般性不适症状以畏寒、周身酸痛、乏力较为突出，部分患者有严重腹泻。呼吸频率加快，出现憋气提示呼吸功能不全，病情严重。呼吸衰竭可在起病初期出现，但相当一部分患者出现在发病l 2 周后。低氧性( I 型) 呼吸衰竭是致死的主要原因。( 5 ) 辅助检查方面主要观察胸部x 线、外周血白细腮、血清酶学和T 细胞亚群的动态改变。发病l O 天以上者6 0 9 0 血清中可检测出S R S 病毒特异性抗体。( 6 ) 本病具有自限性，急性期病程长达3 4 周。目前病死率5 左右。综上，我们可以列
4、出如下关键词，对S A P S 的临床特点加以概括：篮鎏瘟、痘鲞壁基、翌亟塞塑和皇盟性，在制定防治策略时，要紧紧围绕之。2 严格隔离、有效防护是控制S A R S 的根本环节控制传染源、切断传播途径、保护易感人群是预防控制传染病的基本手段，对于S A R S 的控制和管理也要从这三方面入手，具体而言就是严格隔离和有效防护，这也是目前针对该病的最有效措施。隔离工作包括对诊断和疑似S A R S 患者的隔离，对与临床诊断、疑似S A R S 患者有密切接触，但无I 临床表现的人群的隔离及对人群在S A R S 高发区与低发区间流动的限制。目前，对“密切接触人群”采取家庭隔离观察。对诊断、疑似患者在
5、医院进行隔离、观察和治疗。医务人员防护应分为两个层次，1 1 p l 辑离门诊( 病房) 工作人员的防护和其他部门工作人员的防护。隔离门诊( 病房) 工作人员防护的主要内容有：防护设备的配置、防护知识培训和隔离诊室( 病房) 的管理。关于个人防护设备，卫生部已有明确要求，主要包括1 2 层棉纱1 3 罩、帽子、鞋套、手套、隔离衣和护目镜。这是进行有效防护所必须达到的基本要求。防护设备以使用一次性物品为宜，对重复使用的设备必须严格消毒，并防止在转运消毒过程中的污染。工作服( 包括刷手服、连体防护服、隅离衣等) 和E l 罩穿戴几层较为适宜目前尚无定论，穿戴过多不仅大量增加物资消耗，更会妨碍医务人
6、员的诊疗操作。根据隔离诊室( 病房) 的设置，按照从洁净区到半污染区、污染区需逐层增加防护的原则，工作服以穿3 层为宜，依不同类型，口罩戴2 - 3 层。防护知识的培训极为重要，务必使工作人员在进入隔离诊室( 病房) 前掌握防护设备的正确使用方法。隔离诊室( 病房) 必须强调良好的通风，定时消毒，严格区分污染区和相对洁净区设专人负责防护设备的发放并监督对防护制度的遵守状况。医院其他部门的人员防护主要包括工作环境的通风消毒，经常洗手，在接触发热患者时戴口罩。需强调的是，一定要严格落实发热患者的分诊工作，确保所有可疑患者能迅速转往隔离诊室。将其他部门工作人员接触S A R S 的可能性降至最低。3
7、 正确把握“疑似”与“临床诊断”目前对S A R S 的早期诊断尚无“金”指标。卫生部颁布的l 陆宋诊断标准实际上是一些临床表现的排列组合。包括5 个方面：( I ) 流行病学史；( 2 ) 症状与体征：( 3 ) 实验室检查：( 4 )胸部x 线；( 5 ) 抗细菌药物疗效。根据患者具体符合哪些标准来判断其属于“疑似”还是“临床诊断”病例。对“疑似”与“l 临床诊断”的正确把握是关系到我们能否控制S A P S 的重要问蹶，要求医务人员具有高度的责任感并灵活运用I 临床辨证思维。概括而言就是“疑似主要看临床表现t 诊断主要看流行病学”。 S A R S 是一种传染病，流行病学史是发病的：监条
8、件。在苜诊时即应仔细询问接触史、群发和传播他人史。对于首诊时流行病学史较模糊。但来自本病高发地区的可疑患者要动态追踪是否出现传播他人和群体发病。流行病学史一旦明确，对诊断具有决定性意义。群体发病是本病的重要特点，我们所确诊的S A R S 患者绝大部分均呈现群体发病，表现为家庭或单位内多人在短时间内先后发病，群体发病在时间和空间上的高度集中性，对确诊S A R S 是很有价值的流行病学资料。S A R S 传染性强，对流行病学史较为模糊，但临床表现相对典型的患者均应列为疑诊，进行隔离观察，其间要动态追踪流行病学资料。观察病情变化特点，并排除其他可能的疾病一旦发现明确的流行病学资料或临床变化典型
9、，即可确诊。4 呼吸支持技术是降低S A R S 病死率的核心治疗手段卫生部已颁布S A R S 推荐治疗方案。对具体的治疗方法已有详细的要求。这里我们谈一谈在临床实践中的体会。根据既往经验，病毒感染性疾病除了疫苗外，往往不会有特异性药物治疗，现阶段治疗S A R S 的药物也仅停留在对症、支持的层面。我们应该集中力量研制S A R S 疫苗，而不要对所谓特效药物抱过大希望。糖皮质激素的应用是S A R S 药物治疗中的一个突出特点，这显然与f 临床医生较普遍地认为免疫反应失调在本病的病理生理改变中占有重要地位有关，使用激素的目的在于减轻肺纤维化和改善患者般状况。激素在S A R S 治疗中的
10、效果是肯定的，但应用指征、剂量、疗程还很不统一目前要注意纠正的一种偏差是激素使用过度，大量长期使用激素所带来的副作用不容忽视，如二重感染、消化道出血、高血糖、低钾血症、精神症状等。二重感染、消化遵出血等并发癌会增加重症S A R S 患者的死亡率。“疑似”患者在观察期间要慎用可能造成外周血白细胞降低的药物( 利巴韦林、安痛定等) ，以免影响对病情的观察。观察期间亦不宜常规使用糖皮质激素。呼吸衰竭是本病的主要致死原因，呼吸支持治疗是降低病死率的核心技术手段，有效的呼吸支持可帮助患者度过急性期，进入恢复期。呼吸支持治疗包括氧疗和机械通气。当患者血氧含量低于正常时即应予以氧疗，包括鼻导管吸氧和面罩吸
11、氧，使脉搏容积血氧饱和度( S p O ：) 9 0 9 6 。动脉血氧分压( P a O ：) 6 0 m l l l I g 。机械通气从如下两个方面对合并呼衰的S A R S 患者有治疗作用，首先正压通气可以减少园呼吸窘迫造成的高呼吸功耗，第二。S A R S 患者出现呼吸衰竭时胸片多表现为双肺弥漫性浸润阴影，此时机械通气的呼气末正压( P E E P ) 有助于改善氧合。因此，当单纯吸氧不能保证氧合，或患者出现明显呼吸肌疲劳征象时，应考虑行机械通气。机械通气分为无创及有创两种方式，无创通气是经口鼻面罩的正压通气，有创通气则是指传统的需行气管插管或切开的机械通气。S A R S 合并呼衰
12、时应首选无创通气，根据我们的观察，只要治疗时机选择恰当，操作方法正确，无创通气常可获得满意疗效，大部分患者可免于行有创通气。若无创通气不能维持氧合，搿行有创通气。患者出现急性呼吸窘迫综合征( A R D S ) 时宜直接行有创通气。对S A R S 患者进行呼吸支持，治疗安全是一个重要问题。S A R S 传染性极强，近距离飞沫传播是最主要也是较难防范的传染途径。文丘里面罩吸氧或行无创通气时，会产生高于生理通气量5 倍以上的气流，可能造成病原体扩散。行气管插管时，因术者需近距离直视患者的气道，感染风险明显增加。有创通气时患者呼吸道直接与外界相通，亦会造成周围环境污染。因此，对S A R s 患者行呼吸支持治疗一定要做到指征明确、防护到位。要求病房通风良好或在负压病房内进行治疗，医护人员尽量避免靠近设备的出气端，在行气管插管等操作时戴防护头盔或头罩。我们在行有创通气时用螺纹管将呼吸机的呼气口延至放置了浸透消毒液的纱布的容器中，起到良好防护作用。危重S A R S 患者原则上应集中管理，以保证疗效和医疗资源的合理利用。一4 一
