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1、出院小结 患者因“外伤后左踝疼痛伴活动受限4小时”入院。 查体：T 36.8 P 75 次/分 R 21 次/分 BP 125/70 mmHg。腰椎无明显畸 形，棘突棘旁压痛（-)，自由体位，左下肢皮肤针刺觉减退，右下肢皮肤针刺觉正常， 双下肢肌张力正常，双下肢肌群肌力可。双下肢无明显肌肉萎缩，双侧肱二头肌反射、 桡骨膜反射、膝反射、踝反射正常。双 Hoffmann 征(-)，双 Babinski 征(-)，双下肢 直腿抬高试验（+），加强试验（+），会阴区无感觉障碍。患者因“外伤后左踝疼痛伴活动受限 4 小时”入院。入院后给予止痛、消肿等对症支 持治疗，同时完善术前相关检查，诊断为“左踝骨折
2、”，无明确手术禁忌症，于 2013- 8-21 在全麻下行左踝骨折切开复位内固定术，术顺，术后透视骨折复位良好，内固定 牢靠。术后给予补液、抗炎、消肿、止痛等对症支持治疗。现患者一般情况可，予出 院。患者一般情况可，无特殊不适。 查体：生命体征平稳，神志清楚，对答好。心肺查体无特殊，伤口愈合可，无明显渗 出。术后 X 片提示骨折复位良好，内固定牢靠。1.注意休息，避免患肢剧烈运动或负重，适当功能锻炼； 2.术后2周拆线，定期换药； 3.本科门诊随访，出院后2个月骨科门诊复查（每周五下午胡光宇主任专家门诊）； 4.如有不适，及时就诊； 5.带药：仙灵骨葆*4 盒 3# BID po，拜阿司匹林*
3、1 盒 0.1g*1# QD po，迈之灵*3 盒 2# BID po，阿法迪三*2 盒 0.25ug*1# QD po。踝部骨折主诉：外伤后左踝疼痛伴活动受限4小时现病史：患者于 4 小时前因外伤致左踝疼痛、肿胀、活动受限，伤初无昏迷及恶心呕吐等不适，遂来我院急诊就诊，查 X 线摄片提示：左双踝骨折。CT 提示。现患者为进一步手术治疗，拟“左双踝骨折”收入我科治疗。桡骨远端骨折：主诉：外伤后右腕肿痛伴活动受限 6 小时现病史：患者于 6 小时前外伤后右腕疼痛、肿胀、活动受限，遂来我院急诊就诊，查体：右腕肿胀，局部压痛，腕关节活动障碍，右手各指活动感觉好，皮肤感觉无明显异常，右桡动脉可扪及。摄
4、 X 线片示：右桡骨远端骨折，为行手术治疗，急诊收入病房。髌骨骨折：主诉：外伤后左膝肿痛伴活动受限 14 小时现病史：患者于14小时前外伤后左膝肿痛、活动受限，当地卫生院拍摄X片，显示不清，建议至三级医院就诊，遂患者于今中午来我院急诊就诊，查体：左膝明显肿胀，局部压痛，膝关节活动受限，可及骨擦感，左踝、左髋活动好，左足背动脉可扪及。X片示：左髌骨骨折，为行手术治疗，急诊收入病房。1 1：锁骨骨折：锁骨骨折患者于1天前外伤，即感左肩疼痛，活动受限，于2008年10月21日来我院就诊，我科查体示：左肩锁骨处隆起、压痛，可扪及骨擦感，未及捻发音，左肩活动障碍。X-ray示：左锁骨骨折，移位。急诊予左
5、肩制动后收入院作进一步治疗。2 2：肩关节：肩关节：患者于1天前外伤，即感左肩疼痛，活动受限，于2008年10月21日来我院就诊，我科查体示：左肩肿胀、压痛，皮下淤血，局部可扪及骨擦感，左肩活动障碍。X-ray示：左肱骨外科颈骨折，移位。急诊予左肩制动后收入院作进一步治疗。3 3：肱骨干骨折：肱骨干骨折：患者于1天前外伤，即感左上臂疼痛，活动受限，于2008年10月21日来我院就诊，我科查体示：左上臂肿胀、压痛，畸形，皮下淤血，局部可扪及骨擦感，纵轴叩击痛（+），左上肢皮感、血供无异常。X-ray示：左肱骨干骨折，移位。急诊予左上肢石膏固定后收入院作进一步治疗。4 4：肘关节：肘关节：患者于1
6、天前外伤，即感左肘疼痛，活动受限，于2008年10月21日来我院就诊，我科查体示：左肘肿胀、压痛，畸形，皮下淤血，局部可扪及骨擦感，左肘活动障碍。X-ray示：左肱骨髁骨折，粉碎性，移位。急诊予左肘制动后收入院作进一步治疗。5 5：前臂：前臂：患者于1天前外伤，即感左前臂疼痛，活动受限，于2008年10月21日来我院就诊，我科查体示：左前臂肿胀、压痛，畸形，皮下淤血，局部可扪及骨擦感，纵轴叩击痛（+），左上肢皮感、血供无异常。X-ray示：左尺桡骨骨折，移位。急诊予左上肢石膏固定后收入院作进一步治疗。6 6：腕部：腕部：患者于1天前外伤，即感左腕疼痛，活动受限，于2008年10月21日来我院就
7、诊，我科查体示：左腕肿胀、压痛，畸形，皮下淤血，局部可扪及骨擦感，纵轴叩击痛（+），左腕活动障碍。X-ray示：左桡骨远端骨折，粉碎性，移位。急诊予左腕石膏固定后收入院作进一步治疗。7 7：骨盆：骨盆：患者于1天前外伤，即感左臀疼痛，不能行走，于2008年10月21日来我院就诊，我科查体示：左臀及左腹股沟处肿胀、压痛，皮下淤血，局部可扪及骨擦感，左下肢叩击痛（+），骨盆挤压及分离试验（+）。X-ray示：左髋臼骨折，移位。急诊予平卧硬板床后收入院作进一步治疗。8 8：髋关节：髋关节：患者于1天前外伤，即感左髋疼痛，不能行走，于2008年10月21日来我院就诊，我科查体示：左下肢呈外旋、内收畸形
8、，较健侧短缩2cm，左髋肿胀、压痛，皮下淤血，左大粗隆上移2cm，局部可扪及骨擦感，左髋活动障碍。X-ray示：左股骨颈骨折，嵌插移位。急诊予左下肢制动后收入院作进一步治疗。9 9：股骨干骨折：股骨干骨折：患者于1天前外伤，即感左大腿疼痛，不能行走，于2008年10月21日来我院就诊，我科查体示：左大腿肿胀、压痛，畸形，皮下淤血，局部可扪及骨擦感，纵轴叩击痛（+），左下肢皮感、血供无异常。X-ray示：左股骨干骨折，移位。急诊予左胫骨结节骨牵引后收入院作进一步治疗。1010：膝关节：膝关节：患者于1天前外伤，即感左膝疼痛，活动受限，不能行走。于2008年10月21日来我院就诊，我科查体示：左膝
9、肿胀、压痛，畸形，皮下淤血，局部可扪及骨擦感，左下肢纵轴叩击痛（+），左膝活动障碍。X-ray示：左股骨髁骨折，粉碎性，移位。急诊予左膝藤托制动后收入院作进一步治疗。1111：小腿：小腿：患者于1天前外伤，即感左小腿疼痛，不能行走。于2008年10月21日来我院就诊，我科查体示：左小腿局部一创口，流血，肿胀、压痛，畸形，皮下淤血，局部可扪及骨擦感，纵轴叩击痛（+），左上肢皮感、血供无异常。X-ray示：左胫腓骨骨折，移位。急诊予清创缝合，左跟骨骨牵引后收入院作进一步治疗。1212：踝关节：踝关节：患者于1天前外伤，即感左足疼痛，活动受限，不能行走。于2008年10月21日来我院就诊，我科查体示
10、：左踝肿胀、压痛，畸形，皮下淤血，局部可扪及骨擦感，左踝活动障碍。X-ray示：左双踝骨折，移位。急诊予左足制动后收入院作进一步治疗。1313：跟骨骨折：跟骨骨折：患者伤后，神志清醒，精神、食欲可，睡眠正常，二便正常，体重无明显变化。 既往史 平素健康状况：良好。否认糖尿病、高血压、心脏病病史。 传染病史：否认肝炎、结核等传染病病史。 预防接种史：不详。 过敏史：无。 外伤史：无。 手术史：否认。 输血史：否认输血史。 系统回顾 呼吸系统：慢性咳嗽：无 哮喘：无 胸痛：无 呼吸困难：无 咯血：无 其他： 循环系统：心悸：无 胸闷：无 胸痛：无 端坐呼吸：无 水肿：无 消化系统：反酸：无，胃脘痛
11、：无，恶心：无，呕吐：无，呕血：无，纳差：无黑便：无，腹痛：无，腹泻：无 泌尿生殖系统：尿频：无 尿急：无 尿痛：无 排尿困难：无 血尿：无 血液系统：头晕耳鸣：无 乏力：无 皮肤苍白：无 出血倾向：无 内分泌系统：多饮：无 多食：无 多尿：无 畏寒：无 多汗：无 消瘦：无 神经精神系统：头痛：无 剧吐：无 感觉障碍：无 意识障碍：无 运动系统：关节畸形：无 骨折外伤：无 运动障碍：无 个人史 出生并生长于原籍；否认疫水接触史，否认疫区久居史；否认冶游史；否认嗜烟酒等 不良嗜好。 婚育史 适龄婚育，子女及爱人均体健。 家族史否认家族中类似病史者及其他家族性遗传病、传染病史。全身系统查体 T 3
12、6.7 P 70 次/分 R 21 次/分 BP 120/70 mmHg 一般情况可，神志清晰，发育正常，体型适中，营养良好，正常面容，表情自然，步 入病区，自主体位，对答切题。 皮肤粘膜：色正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，弹性正常，无破溃。 浅表淋巴结：浅表淋巴结未及明显肿大。 头部：头颅：外形正常，头颅无畸形，无压痛，无包块，毛发分布均匀。眼：眼睑正常，双侧结膜正常，无巩膜黄染，双侧角膜透明，瞳孔等圆等大， 双眼瞳孔对光反射灵敏，双侧眼球正常。耳：耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力粗试障碍。鼻：外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞，无鼻分泌物，无鼻窦压痛，无鼻中隔偏 曲。口：唇色
13、红润，无齿龈肿胀，齿列整齐，伸舌居中，无咽喉充血，双侧扁桃体 无肿大 ，双侧扁桃体无渗出。 颈部：颈软，气管居中，颈动脉正常搏动，颈静脉无充盈，无怒张，肝颈静脉回流征 （-），双侧甲状腺无肿大，对称，质软，无压痛，未及震颤，无血管杂音。 胸部：胸廓：正常，无隆起或凹陷，无胸骨压痛。 肺: 望诊：呼吸运动对称，呼吸运动正常；肋间隙正常。触诊：语颤双肺正常；无胸膜摩擦感；无皮下捻发感。叩诊：呈清音。听诊：呼吸规整，无胸膜摩擦音；双肺语音传导正常；呼吸音正常，无罗音 ， 无捻发音 心脏：视诊：无心前区隆起，未见心尖搏动。触诊：无抬举感，无震颤。听诊：心率70次/分，律齐，无心包摩擦音，无杂音。周围血
14、管征：无异常血管 征，无大血管枪击音，无水冲脉，无毛细血管搏动，足背动脉搏动正常 。 腹部：视诊：腹部外形无异常 ，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存 在，脐：正常，未见手术疤痕，无腹纹。触诊：柔软，无压痛，无反跳痛，无肿块肝脏：肋下未触及，剑突下未触及；脾脏：未触及 。胆囊：未触及，Murphy征：阴性。肾：未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无肝区叩击痛，无肾区 叩击痛，移动性浊音（-）。听诊：肠鸣音正常，无血管杂音。 生殖器：未查 肛门直肠：未查 脊柱及四肢：详见专科检查。专科查体 桡骨远端骨折：左腕肿胀，局部压痛，腕关节活动障碍，左手各指活动感觉好，皮
15、肤感觉无明显异常，左桡动脉可扪及。股骨骨折：左髋部肿胀、畸形、压痛，左膝左踝活动感觉良好，足趾感觉血运良好。 左髋叩击痛明显，活动受限。胫腓骨骨折：右下肢，右膝部肿胀明显，压痛，可及骨擦感。右下肢功能受限，右下肢纵 轴叩痛（） 。右足背动脉搏动存在，末梢感觉血运好。目前胫骨结节牵引中，针眼无渗出。髌骨：左膝肿胀，压痛（+），局部可及骨擦感，左下肢肌力、感觉可，肌张力正常， 右膝反射正常，跟腱反射正常，两侧足背动脉可及，末梢循环可。辅助检查 2013-8-2 我院 X 线片提示：左双踝骨折。鉴别诊断 病理性骨折：患者既往无结核、肿瘤等疾病，X 线未见“溶骨现象”及骨密度改变；且患 者有明确外伤史
16、，局部压痛，X 片检查可见明显骨质破坏，故可与病理性骨折相鉴别。 诊疗计划1.完善入院后相关检查；2.对症支持治疗；3.择期行切开复位内固定术。注意事项：密切关注患者状态。完善入院后相关检查；对症支持治疗；择期行切开复位内固定术。术前小结 患者因“外伤后左踝疼痛 6 小时”入院。入院后积极完善检查，对症治疗，无明显手 术禁忌症，拟行“*切开复位内固定术”，向患者及家属告知病情及术中、术后可 能发生的意外情况及并发症，患者及家属表示理解，同意手术，并签字为证。患者一般情况可，有手术指征，未发现明显等手术反指征。术后首次病程录患者今日在全麻下行*切开复位内固定术，具体手术过程见手术记录，术顺，安返 病房。术中摄片骨折对位、对线好，内固定牢靠。术后注意观察患者生命体征、切口 渗出及患肢末梢循环情况。术后 6 小时病程录患者一般情况良好，自诉切口疼痛。查体：生命体征平稳，切口无红肿，敷料少许渗血，患肢肢端血运好，活动、感觉正常。处理：
