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1、4第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编( 三) 对如何实施微创骨折治疗的几点建议：( 1 ) 医护人员对任何骨折患者都不应掉以轻心，尽量以无创或微创的方法详细检查以排除危及生命的损伤。尽早确定病情，避免误诊漏诊。对较重的闭合性损伤，尤其是开放性损伤，立即使用抗菌素防治感染。反对以经济效益为目的的不必要检查，重复检查。检查过程应由医护人员陪同以减少意外发生。( 2 ) 尽早、尽快制定正确地治疗计划。正确及时的最初处置方式是决定治疗效果的最重要因素。坚决反对任意扩大手术范围的倾向，但对须行手术者，应果断实施，否则将造成更大的创伤和痛苦。注意根据病情的变化及时调整治疗方案。( 3 )
2、对开放性骨折，尤其是l 度B ，C 型，全面、彻底地清创是缩短病程的重要措施，任何姑息迁就将会带来更为严重的后果。不要在不允许的情况下勉强闭合伤口，否则非但达不到一期愈合的目的，而且会发生坏死，延长病程，增加痛苦。( 4 ) 对多发性骨折，在医、患条件许可的情况下，力争同期解决。可缩短病程减少费用，同期恢复，减轻痛苦。( 5 ) 对肢体毁坏严重，难以保肢：或勉强保留，预期有严重的并发症，致使需多次手术矫形病程绵延不绝：保肢后严熏影响功能或失去功能者宜早期果断截肢，可尽早重建功能，减轻病员和社会负担。( 6 ) 对骨折能以手法整复固定者，以c O 体系原则治疗；能闭合复位者，不宜切开复位，以免干
3、扰骨折局部血运；提倡骨外固定。( 7 ) 须行切开复位者，手术切口、位置应根据具体情况而定。不盲目提倡小切口。手术操作应轻巧细致，忌粗暴牵拉，造成新损伤。( 8 ) 手术复位时利用间接复位技术，对粉碎性骨折，主要恢复长度、力线、无旋转，不强求解剖复位( 关节内骨折除外) 。不要轻易切除连接骨片的软组织，维系尚存的血运。骨缺损，尤其是内侧骨缺损，府力争一期植骨。( 9 ) 内固定物应选择低弹性模量材料由坚强内固定向弹性固定方向转化。构型应尽量减少对骨折部血运造成新破坏。中轴型固定较偏旁型固定为佳。( 酬桑作常规是无数学者经历了许多失败总结得出成熟经验。没有科学依据不能轻易更改。( 1 1 ) 应
4、高度重视术后康复的计划性、合理性和稳妥性。术后过早、过晚、方法不当的功能锻炼都可引起不良后果，甚至于前功尽弃。凡此种种，短短的篇幅难以尽述，但我们如果在处理每一位骨折病人时，都牢记微创观念的原则，使医源性创伤尽可能减少到最低限度，使患者得到最大利益。积极慎重的学习、应用、开拓微创模式，骨折的治疗一定会达到一个新的水平。关节内骨折的微创处理侯筱魁t 海第二医科大学附属第九人民医院上海2 0 0 0 1 11关节镜监护下微f i J i 台疗桡骨远端关节内骨折桡骨远端是上肢骨折的好发部位。关节内骨折是涉及桡腕关节的骨折，有的还影响远侧尺桡关节或腕骨间关节的稳定性。传统认为桡骨远端骨折经保守治疗，即
5、使畸形愈合也不影响关节功能，这种概念必须加以反思。目前认为复杂的桡骨远端骨折需要手术治疗，同时，要认识到关节内骨折可以引起腕骨间韧带和三角纤维软骨复合体( T F C C ) 的损伤影响关节功能的恢复这就要求更高的诊断水平和复位要求。据研究，关节内骨折，当软骨面移位超过l m m 2 m m ，将导致软骨愈合不良，并产生创伤性骨关节炎。因此，在关节镜监护下治疗桡骨远端关节内骨折更具必要。桡骨远端骨折分类方法有M e l o n e 、F r y k m a n 法和A O - A S I P 分类。这些方法能反映骨折的类型和程度，但都不能完整地反映腕骨间韧带和T F C C 的损伤及腕关节的不
6、稳定。有的作者镜下发现软骨、韧带和T F C C 的损伤与骨折分类系统无统计学上的相关性，指出严重的韧带或软骨损伤可随机发生任何类型的桡骨远端骨折。腕关节镜是应用小型关节镜( 2 7 m m 直径) ，通过特定入门，披一定顺序进入桡腕关节。通过腕关节镜直接观察桡腕关节内滑膜、软骨面、腕骨间韧带和远侧尺桡关节的损伤情况。H a n k e r 报道在关节镜监护下复位，应用A R I F 内固定技术治疗7 7 例桡骨远端关节内骨折，发现2 0 病例腕骨不稳定，主要是舟骨一月骨不稳和月骨三角骨不稳，与腕骨间韧带撕裂有关。6 5 病例三角纤维软骨损伤，主要是中央软骨盘从桡骨远端切迹附着处撕脱。5 1
7、舟一月骨间韧带损伤，1 3 月一三角骨间韧带损伤。7 9 背侧关节囊损伤，1 8 腕骨软骨骨折，而2 6 出现关节内游离体。ll 手术方法除需要常用的小关节镜检查和手术器械外，需要特殊灌注泵，C 臂X 线透视机、止血带和上肢悬吊装置。麻醉后试行闭合复位。生理盐水灌注和冲洗：由尺侧腕伸肌与指伸总肌间，桡腕关节间隙入口，插入1 9 号针头，接灌注泵系统。在腕背桡侧拇长伸肌与指伸总肌间插入关节镜鞘，启动灌洗系统，将骨折碎屑、纤维素凝块和血肿经镜鞘冲出体处。观察：第1 l 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编5由镜鞘插入小关节镜进行观察，如仍有血块、水肿的滑膜等遮盖视野，用微型动力刨削、抽吸直至视
8、野清晰。镜下观察以下内容：( 1 ) 桡骨关节面的骨折线：舟骨、月骨软骨面的损伤：( 3 ) 腕骨间韧带的损伤；( 4 ) 三角纤维软骨有无撕裂；( 5 ) 关节囊、滑膜的病理变化。骨折复位固定在C 臂X 光机透视下，经皮插入2 m m 克氏针进行移位骨折块撬拨，较小骨折片要插入软骨下骨。在撬拨同时通过关节镜观察关节面变化，应用控针调整关节软骨面的平整。当透视和镜下证实骨折复位后，保留克氏针或应用空心螺钉固定，或应用桡骨远端支持钢板内固定。骨折缺损可自体植骨或干冻骨( 同种异体骨) 植骨，以加强薄弱的桡骨远端，增加稳定性。也可以选用骨外固定器暂时固定。 桡骨远端近尺桡关节，尤其是背侧或掌侧骨折
9、，镜F 见三角纤维软骨损伤，提示远侧尺桡关节不稳定。此时必须完全复位，由尺骨向桡骨经皮穿入克氏针，保持复位后尺桡关节，也使桡骨远端骨折得到进一步支撑。有移位的尺骨茎突骨折，骨折块较大，接近基底部也可以用克氏针固定。腕骨间韧带的不完全损伤，不一定导致腕骨不稳定，但可能引起创伤后腕关节疼痛。完全性韧带撕裂腕骨移位将产生静力性或动力性腕骨不稳，因此也应进行治疗。其方法是在镜下复位恢复解剖对线后，经皮克氏针固定，直到韧带愈合。l2 术后处理应用前臂支具外固定4 周，6 - 8 周拔出克氏针。鼓励上肢及手指功能锻炼。2 关节镜监护下微创治疗胫骨平台骨折胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折，处理比较困难治疗
10、方法也存在一定的争论。治疗过程中要强调恢复关节软骨面的平整，确切的固定，保持关节稳定，同时积极处理关节内其他结构损伤，有利于早期训练，关节功能获得康复。传统的治疗方法，如石膏外固定，切开复位内固定、骨牵引或骨外固定支架应用，都难以达到上述要求，常常导致膝关节功能不同程度的障碍。在关节镜监视下治疗胫骨平台骨折，对关节面的正确复位做出判断，保证坚强内固定的进行，及时处理关节内的伴随损伤，达到早期活动、恢复功能的目的。2 1 关节镜检查和手术所有病例在2 l o 天内按常规方法进行膝关节镜检查。术前常规x 线摄正侧、斜位片c T 扫描和三维c T 图像重建，以更正确了解骨折块数量、大小、移位和塌陷的
11、方向和程度。镜下观察过程中，发现关节内的损伤，尽可能做关节镜下处理，如半月板部分切除，骨、软骨碎片等游离物取出等。交叉韧带部分损伤，张力正常，一般不做处理；若完全新裂，在骨折处理同时一期修复。胫骨平台骨折处常被半月板( 尤其是盘状半月板) 覆盖，需要用探针牵开半月板或切除、修整半月板后进行观察。要详细了解骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度、塌陷深度、塌陷软骨块位置。根据术前判断和术中观察，决定骨折筒定方式、部位和选用合适的内固定材料。( 1 ) 胫骨平台劈裂骨折处理：在准备固定骨块处做皮肤纵形切口，如外侧平台骨折，一般在胫骨结节外侧、腓骨小头的前方做小切口，直达骨膜，稍做剥离。根据劈裂骨
12、折移位方向，按压骨折块，此时在关节镜下见骨折裂缝缩小，则在按压处，先用导针固定，再循导针应用中空的松质骨拉力螺钉固定。镜下监视螺钉不能侵入下关节面，更不可进入关节腔。螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂。( 2 ) 胫骨平台塌陷骨折的处理：在塌陷平台下方3 c m 4 c m 非骨折区皮质处横行一扁孔，插入宽度0 8 e m 骨膜起子，轻轻向上顶起塌陷骨块。整个过程在关节镜下进行，可见带软骨的塌陷骨块逐渐上移，同时应用探针进行调整，直至恢复平台关节面平整，要求高度相差小于2 啪。距关节面l c m 一2 c m 下用2 枚平行松质骨拉力螺钉固定。升起骨块下方的骨缺损处，应用
13、自体髂骨或同种异体骨植骨，也可以用骨水泥充填。( 3 ) 胫骨平台塌陷和劈裂骨折按上法处理后，若松质骨螺钉或支持钢板能同时牢固固定劈裂骨块和塌陷骨折块，也可以不植骨。( 4 ) 严重的胫骨平台骨折，骨片粉碎、劈裂塌陷骨折同时存在，需要在胫骨上部作较大切口，应用支持钢板、松质骨螺钉或皮质骨螺钉固定，也可应用骨外固定支架。及时处理镜下发现的关节内损伤：( 1 ) 半月板损伤：若半月板的游离缘不同程度撕裂或缺损镜下施行半月板部分或次全切除。接近半月板滑膜缘的撕裂可用o u t s i d e i n s i d e 方式缝台，缝合方法以垂直为好。若破裂接近后关节囊一般不予缝合，大部在骨折愈合后自行愈
14、合。如严重撕裂，甚至前角等大部游离于腔内，难以缝合，可以次全或全部切除半月板。( 2 ) 前交叉韧带损伤：若部分撕裂，纤维里细丝状飘浮在关节腔内。韧带的部分束支断裂，但大部分韧带结构存在，用探针羽4 试或做抽屉试验张力正常，可不作修补。韧带断裂，或在附着部骨性撕脱应一期修复。胫骨棘突撕脱骨应用镜下缝合、克氏针或螺钉内固定。( 3 ) 内侧剐韧带损伤：若在内侧半月板滑膜缘撕裂，明显瘀血残留、配合应力试验证实内侧副韧带断裂，应一期修复。手术结束前，必须施行x 线摄片或c 臂x 线机透视，以证实骨折复位固定良好。术后处理，胫骨平台骨折，只要复位满意，固定确切，术后用大棉垫伸直位加压包扎。2 4 小时
15、后更换敷料，若发现关节腔内积血，予以抽除后继续加压包扎。7 2 小时在弹力绷带保护下进行被动运动，每日应用下肢功能训练器2 - 3 次，逐步增加关节被动活动角度和训练时间。6 周内禁止负重行走。严重粉碎性胫骨平台骨折内固定尚欠稳定，术后长腿石膏固定，4 6 周更换可控角度的下肢支架固定，开始允许在小范围内关节活动，逐步增力n i f I 练范围。1 0 - 1 2 周后逐渐负重。如果伴有交叉韧带、副韧带损伤t 由具体情况决定手术后固定与训练时间。2 21 9 7 9 年M u l l e r 等指出良好的复位，稳定的内固定和早期不负重的功能活动，这三项是负重关节的关节内骨折理想治疗方法。胫骨平
16、台骨折是处理比较困难的关节内骨折。在过去5 0 年中，已有3 0 0 余篇文献讨论这个专题。传统的方法t 如石膏固定、手术切开复位内固定或长期牵引治疗都很难达到上述要求，而且可以导致功能恢复不良、切口感染、并发症多、住院时间长等不良结果。R e i l l y 和A c c e t t o l a 认为该骨折处理的困难是移位程度严重、粉碎的关节软骨和是否存在骨折碎片等游离体。何况，在骨折同时常伴有关节内其它损伤。文献记载，胫骨平台骨折，有38 机1 0 合并内侧副韧带损伤，5 4 伴前交叉韧带损伤。6第1 i 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编作者曾报导1 2 例膝关节严重损伤病例的早期关节镜检查结果，镜下发现多数病例伴有交叉韧带、半月板和侧副韧带损伤。J e n n i n g s 报告2 1 例胫骨平台骨折，镜下发现内侧副韧带损伤2 例，前、后交叉韧带和内侧半月板同时损伤1 例，半月板损伤6例，还有1 例没有移位的外侧平台骨折，却伴有半月板和内侧副韧带的损伤。这些他都在关节镜下做了相应的
